延續性護理在手部瘢痕攣縮畸形皮瓣移植治療中的應用

任 媛

手部燒傷后瘢痕攣縮畸形占燒傷后畸形的70%左右［1］，主要表現為皮膚瘢痕化、關節過度背伸、虎口狹窄，嚴重影響病人的生活質量，同時也給病人家庭、社會帶來沉重的負擔［2］。隨著醫學技術的發展，皮瓣移植治療手瘢痕攣縮畸形取得較好的效果，但是由于術后缺乏功能鍛煉、手部結構的特殊性，手部畸形的發生率仍然較高［3，4］。近年來，延續性護理康復得到了廣泛應用，其目的是防止瘢痕再次攣縮、促進功能恢復［5］。朱華鋒等［6］報道，運用手部及肢體配套組合訓練輔助治療手瘢痕攣縮畸形病人，能夠顯著改善病人運動功能。因此，我科將延續性護理應用于皮瓣移植治療手瘢痕攣縮畸形病人，希望為手部畸形的矯治提供科學的依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月—2013年10月在我院治療的手瘢痕攣縮畸形病人70例。入選標準：符合燒傷后造成手部瘢痕攣縮的診斷標準；臨床表現為指關節背屈畸形、側指間關節屈曲畸形及蹼攣縮與并指畸形等；具有手術治療指證；病人具有完備的隨訪資料，自愿參與本研究。排除標準：患側上肢有肌肉、神經損害者；合并重要臟器的損害或其他嚴重疾病而不能耐受手術者。其中男45例，女25例；年齡59.52歲±2.15歲，最小34歲，最大72歲；病程6個月至10年不等，平均2.36年；病變部位：22例左手，28例右手，20例雙手同時發病；畸形狀況：指關節背屈畸形48例，蹼攣縮與并指畸形19例，側指間關節屈曲畸形35例；合并疾病：呼吸系統疾病38例，心臟病14例，高血壓24例，消化系統疾病12例，糖尿病8例。隨機分為治療組與對照組各35例，兩組一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 所有病人都采用皮瓣移植治療，根據攣縮情況和周圍正常皮膚情況，行Z成形術、四瓣法、五瓣法等，瘢痕攣縮較大者或者比較嚴重者可采用瘢痕切除，然后皮膚缺損區可用腹部真皮下血管網皮瓣、全厚皮片游離移植修復。

1.3 護理方法 所有病人都順利完成移植手術，對照組采用常規手部功能鍛煉，主要為結合彈力手套加壓的康復治療與簡單患指活動。治療組采用多種延續性護理措施進行干預，包括作業療法、溫水治療、功能鍛煉、加壓療法等。所有病人的干預時間為3個月，由相同的醫護人員進行操作指導。

1.3.1 作業療法 選擇日常生活活動（activities of daily living，ADL）能力訓練項目，比如洗臉、刷牙、進食、剪指甲、穿衣服及鞋襪、梳頭刮臉等。從最容易且實際的項目開始訓練，循序漸進。

1.3.2 溫水治療 病人傷口愈合后立即進行溫水浴治療，將手浸入35℃的溫水中練習手指及掌指關節的屈伸，每天2次，每次20min～30min。

1.3.3 加壓治療 拆線后即可進行加壓治療，選用合適的彈力手套，保持壓力在1.33kPa～3.33kPa，康復治療過程中可根據病人的反映進行調整，每天2次，每次45min。

1.3.4 功能鍛煉 教會病人利用體療器械進行鍛煉，以虎口指蹼、手部的屈伸活動為重點，指導病人行外展內收、拇指對掌訓練，掌指關節伸直位下的指間關節屈伸等活動，每天3次，每次20min～30min。

1.4 觀察指標 ①總體療效評價：所有病人干預后進行患手的總體評價，分為優、良、可、差4個級別［7］。②兩組病人在干預前后進行手指關節總活動度（total angle of motion，TAM）與日常生活能力評定，TAM測量時要先測量主動關節活動度，再測量被動關節活動度，由醫護人員測定。日常活動能力由病人自我測定。③兩組在干預后進行生活質量的調查，選擇健康調查簡表（SF－36）進行分析，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、精神健康、情感職能、活力、總體健康8個維度，分數越高，生活質量越好，由醫護人員測定。④兩組在干預后進行并發癥的觀察與調查，包括皮下血腫、皮膚壞死、感覺減退情況，由醫護人員進行觀察。

1.5 統計學方法 采用SAS9.0軟件進行t檢驗與χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組總體療效評價（見表1）

表1 兩組總體療效比較

2.2 兩組干預前后關節活動度與日常生活能力評分比較（見表2）

表2 兩組干預前后關節活動度與日常生活能力評分比較（±s）

表2 兩組干預前后關節活動度與日常生活能力評分比較（±s）

組別 例數 關節活動度日常生活能力（分）干預前 干預后 t值P 干預前 干預后 t值P治療組 35 121.52°±23.36° 204.21°±31.88° －22.625 ＜0.05 16.68±4.11 31.56±3.89 －12.524 ＜0.05對照組 35 122.52°±26.69° 145.63°±10.99° －6.662 ＜0.05 16.22±5.00 22.36±4.00 －6.185 ＜0.05 t值 0.214 16.325 0.788 6.521 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組干預后生活質量評分（有統計學意義）比較（見表3）

表3 兩組干預后生活質量評分比較（±s）分

表3 兩組干預后生活質量評分比較（±s）分

組別 例數 生理功能 生理職能 軀體疼痛 總體健康治療組 35 51.84±3.36 38.94±3.41 42.89±3.74 51.45±3.41對照組 35 38.77±3.29 16.52±3.30 24.08±3.16 40.41±1.25 t值 7.920 12.215 11.522 6.777 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組并發癥發生情況比較（見表4）

表4 兩組并發癥發生情況比較 例（%）

3 討論

燒傷后手部瘢痕攣縮畸形在臨床上比較常見，主要表現為關節背屈畸形、指間關節屈曲畸形及蹼攣縮與并指畸形等［7，8］。從發病機制上來說，瘢痕是組織修復的最終結果，也是創傷愈合留下的痕跡，常被看作臨床愈合的標志，只有在瘢痕過度增生肥大或異常收縮，造成功能障礙或畸形時，才被認為是病理現象［9－11］。手術治療手部瘢痕攣縮畸形的目的是最大限度地恢復手部功能，改善手部外觀。皮瓣移植治療手部深度燒傷后瘢痕增生攣縮畸形效果較好［12］。本研究所有病人完成手術，皮瓣成活，傷口痊愈。

由于手部結構的復雜性，常規的手術并不能達到完美的效果，需要在術后進行延續性護理［13］。早期及時的功能鍛煉可促進局部血液循環，減輕水腫，增強肌力，防止攣縮及改善關節活動度。常規護理干預中，可從握筆、握拳等日常活動開始，作手的伸屈鍛煉。而積極的加壓治療是預防瘢痕形成最有效的方法之一，可以使膠原代謝降低、細胞變性、瘢痕組織缺血缺氧及成纖維細胞的增生受到抑制進而抑制瘢痕增生。作業療法可改善病人的精神狀態，讓病人重新建立生活的信心。溫水療法可清潔創面，促進局部血液循環，軟化瘢痕組織，增大關節活動度。早期活動可以改善人體各器官功能，改善血液循環，促進腫脹消退，減輕瘢痕攣縮［14，15］。本研究治療組的總體優良率為97.1%，對照組優良率為82.9%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組干預前的關節活動度與日常生活能力評分比較差異無統計學意義，干預后評分明顯上升，組內與組間比較差異都有統計學意義（P＜0.05）。干預后治療組的總體健康、軀體疼痛、生理功能、生理職能評分都明顯高于對照組（P＜0.05）。治療組干預后的皮下血腫、皮膚壞死、感覺減退等并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。延續性護理是一個漫長的過程，需要從醫院延伸到社區和家庭，本研究采用的方法適用于家庭及社區康復，為病人持續性康復提供方便，改善預后，有利于提高病人的整體生活質量。

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