中外針灸戒煙隨機對照試驗文獻質量比較分析

吳 遠 劉 朝 陳瀅如 王瑩瑩 邢 鵬 李彩芬 葉 航 張 鷗 楊金生

(1中國中醫科學院針灸研究所，北京，100700;2中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京，100700)

吸煙可以成癮，國外研究發現，曾經嘗試吸煙的人群中，約1/3可以發展為每日吸煙者，吸煙者一般在開始吸煙時吸煙支數并不多，頻率也不高，但隨著吸煙時間延長，煙量和頻率就會漸漸增加，這在醫學上叫慢性成癮性疾病，稱為煙草依賴［1］。煙草依賴可以表現為焦慮、抑郁、不安、注意力不集中、失眠、唾液腺分泌增加等，以及主觀上對煙草的強烈渴求［2］。在全世界范圍，盡管大部分國家，尤其是發達國家在努力控制煙草的流行，但仍然有近1/3的人口在吸煙［3］。許多吸煙者知道吸煙有害，想要戒煙，但由于煙草依賴卻又不能控制吸煙，因而須要借助輔助治療來達到擺脫煙癮的目的。通過對國內及國外發表的臨床隨機對照試驗(Randomized Controlled Trial，RCT)文獻分析，發現針灸戒煙實有療效，但差異性很大，且缺乏統一的試驗標準，最終也難得到公認［4］，究其原因發現，國內針灸RCT文章本身存在質量不足缺陷［5-9］。為進一步規范，本研究采用臨床試驗報告統一標準CONSORT聲明(Consolidated Standards for Reporting of Trials，CONSORT)［10-12］并參考針刺臨床試驗干預措施國際標準STRICTA(Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture，STRICTA)［13-15］對 2000 年以后的國內外針灸戒煙RCT文獻進行比較分析，以期為今后RCT質量的提高提供參考。

表1 國內外CONSORT聲明、STRICTA標準合格率

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 1)研究設計包括隨機、半隨機或提有隨機字樣的臨床對照試驗。2)患者納入以臨床定義為煙草依賴者，需要臨床輔助治療的患者。3)干預措施以針灸為主的治療。

1.2 文獻排除標準 1)無對照組的臨床試驗。2)歷史性的對照研究。3)病例探討、回顧性研究、經驗總結、個案報道。4)與非疾病組的比較研究。

1.3 檢索策略 計算機檢索中國知網數據庫(2000.1—2013.11)、萬 方 數 據 庫 (2000.1—2013.11)、維普醫藥信息資源數據庫(2000.1—2013.11)、中國生物醫學文獻數據庫(2000.1—2013.11)、Pubmed(2000.1—2013.11)、Embase(2000.1—2013.11)、Web of Science(2000.1—2 013.11)。檢索詞包括“戒煙”“煙草”“煙草依賴”“煙草戒斷綜合征”“尼古丁”“尼古丁依賴”“吸煙”“針刺”“針灸”“針灸療法”“針灸康復”“耳穴”“耳針”“電針”“體針”“頭針”“頭針刺激區”“針藥”“smoking”“smoking cessation”“acupuncture”“acupuncture therapy”“acupressure”“auricular acupuncture”。國內文獻檢索式通過對主題詞、主題、題名、關鍵詞、摘要進行復合檢索，運用布爾邏輯運算符號進行連接。國外文獻主要通過主題詞進行復合檢索，主題詞在主題詞表中查詢，其他通過閱讀相關針灸戒煙文獻搜集。最后建立統計指標體系，將相關數據錄入Excel軟件并對各項指標進行數據統計及進一步篩選。

表2 CONSORT聲明

表3 STRICTA標準

表4 國內外CONSORT聲明、STRICTA標準部分比較

1.4 文獻篩選 對中國知網數據庫、萬方數據庫、維普醫藥信息資源數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、Pubmed、Web of Science、Embase 檢索得到的結果進行整合，通過Note Express查重及人工篩選，排除重復及不相關文獻;對研究所需信息量殘缺文獻通過全國圖書館參考咨詢服務平臺進行2次檢索;共檢索得到針灸戒煙臨床試驗文獻64篇，按照排除標準，排除不相關文獻，通過篩選最終納入文獻19篇，其中國內8篇，國外11篇。

1.5 質量評價 采用CONSORT聲明37條標準及STRICTA標準20條標準對納入文獻進行質量評價。每一條目根據作者是否報告，做出“是”或“否”的回答，“是”用“1”表示，“否”用“0”表示，統計 CONSORT聲明和STRICTA標準中每個條目報告的數目以及所占總篇數的百分比。

2 結果

2.1 整體質量描述 針對CONSORT聲明和STRICTA標準每一項條目，符合該條目標準標注為“1”，不符合標注為“0”。CONSORT聲明共37項，所有19篇文獻最大標準次數為37×19=703次，通過統計得出實際標準次數為316次，合格率為(316÷703)×100%=45.0%;STRICTA標準共20項，19篇文獻最大標準次數為20×19=380次，通過統計得出實際標準次數為182次，合格率為(182÷380)×100%=47.9%;總體合格率為［(316+182)÷(703+380)］×100%=46.0%。同樣通過以上計算方法得出8篇國內文獻CONSORT聲明合格率為(101÷296)×100%=34.1%，STRICTA標準合格率為(78÷160)×100%=48.8%，總體合格率為［(101+78)÷(296+160)］×100%=39.3%。11篇國外文獻CONSORT聲明合格率為(215÷407)×100%=52.8%，STRICTA標準合格率為(104÷220)×100%=47.3%，總體合格率為［(215+104)÷(407+220)］×100%=50.9%。具體詳見表1。

2.2 百分比描述 按照最新版2010年版的CONSORT聲明25項37條目評價所有19篇文獻，結果見表2，文獻篇數百分比為0的共計4條，大于50%的共計15條;按照最新版STRICTA標準6項20條目評價所有19篇文獻，結果見表3，文獻篇數百分比為0的共計2條，大于50%的共計10條。8篇國內文獻CONSORT聲明文獻篇數百分比為0的共計13條，大于50%的共計11條;STRICTA標準文獻篇數百分比為0的共計5條，大于50%的共計11條。11篇國外文獻CONSORT聲明文獻篇數百分比為0的共計6條，大于50%的共計21條;STRICTA標準文獻篇數百分比為0的共計3條，大于50%的共計9條。為更好地說明國內與國外臨床文獻的差別，本研究在相同條目下比較國內外文獻，以50%為界，選出二者百分比差距較大條目進行詳細分析。在CONSORT聲明中國內與國外差距較大共12條，除試驗普遍意義描述方面，國內百分比大于國外，其余各條國內小于國外;在STRICTA標準中二者差距較大的共3條，且均國內大于國外。具體詳見表4。

3 討論

3.1 總體質量評價 如果把完全符合CONSORT和STRICTA的文獻定義為最佳規范性表述文獻，那么針灸戒煙臨床文獻無論是國內還是國外都不規范，文獻整體合格率為46.0%，其中國內39.3%，國外50.9%，國內低于國外11.6%。通過對臨床文獻研讀發現，國內與國外在對整個臨床試驗描述的側重點有所不同，比如在CONSORT描述中，國內合格率34.1%，國外52.8%，國內低于國外18.7%，而在STRICTA中，國內48.8%，國外47.3%，國內略高于國外，由此說明國內與國外對針灸操作相關細節的描述相當，而國外比國內較側重于臨床試驗步驟的規范描述。CONSORT目的是指導研究者如何提高其臨床試驗報告質量，以使臨床試驗報告更加清晰、完整、透明，臨床醫生有必要了解該聲明的基本要求［10］。STRICTA標準是目前世界上最權威的針刺臨床試驗干預措施報告標準，可以更好的規范針刺臨床試驗報告［16］，針對目前認識問題，日后研究設計還應嚴格參照國際標準進行。

3.2 具體細節評價

3.2.1 文題與在國內相應文獻中沒有在題目中明確標注“隨機”字樣，而國外標注率達72.7%，在電子數據庫中，如果作者沒有在題目中明確標注“隨機”，則檢索系統很難將其歸為隨機臨床試驗類別，就不利于被準確恰當識別引用。

3.2.2 引言與方法 一個完整的引言必須要有對該研究的科學背景及原理解釋，如果目前尚缺乏該研究，則須說明研究的必要性，并介紹該試驗的假設與研究目的［17］。國內針灸戒煙文獻約半數提及研究的背景及原理，但試驗目的或假設在引言中很少涉及，僅12.5%。試驗目的是為了比較兩種或多種不同治療方式的特點與不足以指導臨床治療，對科學背景的描述及必要的科學原理解釋則可更好的為試驗提供科學證據。在國內針灸戒煙類文章多對此一筆帶過，甚至沒有提及，這是導致國內文獻可信度不足的重要原因之一。在臨床試驗前期準備工作中，能夠清晰描述一套納入標準對于受試者非常必要，受試者通過篩選標準可以清楚知道自己是否適合該試驗研究。典型的選擇標準要涉及所研究疾病的性質和病期，涉及如何排除那些可能特別容易受到所研究的干預措施傷害的人士，還涉及如何確保研究工作遵守法律規定和倫理準則的問題［10］。在統計文獻中，國內僅37.5%提到合格標準，而國外達90.9%，說明國內臨床試驗設計還不嚴謹，與國外還有差距。

3.2.3 隨機化 隨機化和盲法是臨床試驗設計的重要基本原則，隨機化分組可以保證研究對象有同等幾率被分入試驗組或對照組，以保障2組基線的均衡性，研究因素可以被恰當剝離出來。根據研究對象的特點，需要選擇不同的隨機化分組方案才能保障2組對象的均衡性。盲法是指隱瞞干預措施分配信息以免參與試驗的人因知道這些信息而受到影響，是防止偏倚的重要保護措施，尤其在評價主觀性結局指標時［18］。在針灸臨床試驗中，很難對受試者和針灸師施盲，但可對指標評價和數據統計者施盲［19］。通過閱讀，在國內8篇文獻中，僅1篇模糊提到隨機化種類［20］，其余均只單純提及“隨機”字樣，對于具體如何隨機，均未提及。而對于盲法的實施，所有文獻均未提及。此外，在結局指標的統計學方法描述方面，國內占37.5%，國外占81.8%，國內與國外也存在差距，主要表現對統計方法表述不夠完整，術語不準確，格式不規范。

3.2.4 結果與討論 在描述各組隨機化后退組和剔除人數及原因方面，國內文獻只有1篇文獻提到，僅12.5%，受試者結束和終止試驗原因方面，尚無文獻提及。一個完整的受試者流程應該包括納入多少受試者、入選標準、分組及各組人數、終止試驗的原因以及研究結束時各組剩余人數［17］。但臨床中大多數RCT設計實施較為簡單，幾句話就描述了受試者在臨床試驗中各個階段流程。在隨機分組后，如果發現受試者不滿足合格標注，在隨機后被排除，及在試驗中由于某種原因而終止試驗，其應該在受試者流程中有所描述，這樣才可以體現出一個臨床試驗的客觀性和真實性。對以往文獻研究發現，針灸戒煙臨床試驗失訪率很高，對各種原因退組者我們都應詳細記錄在試驗流程中。報告試驗的局限性及可能存在的潛在偏倚和不精確的原因，以及出現多種分析結果的原因，可以使讀者更客觀、全面的理解試驗結果，這些在描述中須要做客觀說明。如很多臨床試驗設計并非絕對完美，客觀存在一定缺陷，如果在試驗描述中明確提出，還可以方便再次試驗的改進，此點國外明顯優于國內。對于試驗所體現出的臨床意義則是試驗實施的價值所在，國內這類文獻占75%，國外略顯不足，只有36.4%。

3.2.5 治療的理論依據與治療措施的細節 在RCT報告中，除了要說明所使用的針刺類型，使用手段的文獻依據外，理論依據也不可缺少，它包括診斷、選穴和治療等［16］，國外對針灸戒煙理論依據的探索不及國內。此外在對包括針刺反應在內的治療細節中的描述，國內文獻多較為詳細，國外則異然，僅占18.1%。治療的細節包括所用的腧穴、進針的數目及深度、以及針刺反應、刺激手法等，這些如不詳細描述，將不利于試驗的重復操作，最終影響臨床應用。

3.2.6 輔助干預措施 輔助干預措施包括灸法、拔罐、梅花針、中藥、生活方式干預等，這些如果存在都應如實、清楚的說明。國內輔助干預較為多見，所納入的8篇文章中有1篇為艾灸輔助，1篇為心理干預，2篇為耳穴貼壓，輔助療法類占據50%，而國外則未有報告，說明國內治療手段豐富，體現了針灸療法多樣性的特色。

4 結語

綜上所述，國內存在的問題主要是試驗描述表淺，在研究的設計階段沒有嚴格參照相關國際標準，因此臨床報告就很難到達國際標準水平，國外研究描述與國內相比側重點有所不同，但距離標準水平仍有相當差距。現將存在的主要問題歸納以下幾點:1)文獻報告信息不夠充分，影響到臨床等級評價。2)試驗設計不夠嚴謹，影響臨床研究水平，這一點國內在隨機化和參加者合格標準尤為突出。3)缺少適時盲法，增加了偏倚風險。4)國內多數文獻只單純提及隨訪，缺乏對遠期戒斷率描述。5)統計學方法不明確，不標準。6)國外治療措施細節不具體，干預措施單一，影響到針灸的普及與推廣。7)理論依據不夠充分，使臨床可信度下降。針對上述問題，研究人員須不斷強化臨床隨機對照試驗方案設計，提高研究質量。文獻報告也應嚴格按照CONSORT聲明和STRICTA標準進行報告，提高文獻質量。

［1］中華人民共和國衛生部.中國吸煙危害健康報告［R］.北京:人民衛生出版社，2012.

［2］王辰，肖丹.2007年版中國臨床戒煙指南［S］.北京:人民衛生出版社，2007.

［3］Slama K:Global perspective on tobacco control.Part I.The global state of the tobacco epidemic［J］.Int J Tuberc Lung Dis，2008，12(1):3-7.

［4］王瑩瑩，楊金生，張鷗，等.國內外針刺戒煙研究進展［J］.中國針灸，2013，33(3):285-288.

［5］張承舜，代曉琴，余曙光.2008-2011年SCI收錄的針灸文獻特征分析［J］.中醫藥導報，2003，19(1):94-97.

［6］蔣垂剛.近5年SCI源期刊針灸臨床治療腰痛論文分［J］.中國針灸，2007，27(3):225-228.

［7］楊聲坪，閆先俠，劉建強.隨機對照試驗質量評價標準的比較分析［J］.循證醫學，2010，10(6):369-371.

［8］劉婷，洪壽海，王璠，等.2009年SCI源期刊數據庫發表的有關針灸論文的情況分析［J］.河南中醫，2011，31(5):557-559.

［9］許吉.2007-2011年SCI收錄針灸高被引論文的計量研究［J］.中國中醫藥信息雜志，2013，20(6):17-19.

［10］David Moher，Sally Hopewell，Kenneth F Schulz，et al.CONSORT 2010說明與詳述:報告平行對照隨機臨床試驗指南的更新［J］.中西醫結合學報，2010，8(8):701-712.

［11］Altman DG，Schulz K，Moher D，et al.The Revised CONSORT State-ment for Reporting Randomized Trials Explanation and Elaboration［J］.Ann Intern Med，2001，134(8):663-664.

［12］David M，Kenneth FS，Douglas GA，et al.CONSORT 聲明:提高平行隨機試驗報告質量的修訂建議［J］.中國循證醫學雜志，2005，5(9):702.

［13］Gagnier JJ，Boon H，Rochon P，et al.Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture:The STRICTA recommendations［J］.Complement Ther Med，2001，9(4):246-249.

［14］Macpherson H，White A，Cummings M，et al.STRICTA(Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture)［J］.Acu-puncture in Medicine，2002，20(1):22.

［15］Mac Pherson H，White A，Cummings M，et al.針刺臨床對照試驗中干預措施報告的標準:STRICTA(建議)［S］.中國循證醫學雜志，2003，3(3):235.

［16］費宇彤，劉建平.針刺臨床試驗中有關治療措施的報告—STRICTA標準介紹及評價［J］.中醫雜志，2007，48(11):983-985.

［17］CONSORT小組.按CONSORT聲明要求報告隨機對照臨床試驗［J］.中國全科醫學，2013，16(30):2903.

［18］吳春霖，王鐳，李衛兵.臨床試驗隨機化分組及其Stata的實現［J］.中國循證醫學雜志，2013，13(2):242-244.

［19］鐘國新，李素荷.基于CONSORT和STRICTA評價針灸治療慢性萎縮性胃炎臨床隨機對照試驗報告的質量［J］.時珍國醫國藥，2013，24(4):983-986.

［20］李魯波，孫俊偉，徐大龍，等.健康信念模式結合耳穴刺激的社區控煙研究［J］.浙江預防醫學，2011，23(9):23-25.