病人自主權

高磊

醫療服務是以病人為中心的，并力求達到病人期待的理想效果。尊重病人自主權是當代醫療實踐的基礎。病人自主權是指智力健全的成年病人有在醫療服務中做出自己決定的權利，它要求醫務人員為病人提供醫療服務詳情，教育病人但不能影響病人去做決定

美國路易斯安那州Ochsner健康中心心血管專家

在國內，病人就醫時很多醫療決定是由醫生或家屬做出的，而病人往往被排除在外。美國的情況與此不同，特別是當面對腫瘤等不可逆性疾病時。中美兩國在病人自主權問題上的差別，一方面源自醫療規范化，另一方面則體現了人文和習慣的不同。

病人有權利選擇醫療方案甚至放棄醫療救護。病人自主權是基本人權在醫療實踐中的體現，尊重病人自主權是現代醫學倫理學的基礎。美國醫學生在醫學院的學習中會接觸到這方面的教育，相關科目是行為科學，行為科學也是美國醫師執照考試的一個重要內容。

病人自主權在醫療實踐中大致體現在知情同意書、預設醫療指示和決定權分享等幾個方面。

知情同意書是病人在醫務人員給出詳盡解釋（包括有利性、危險因素及可能的變通方法）后，對醫療操作簽定的書面認可。知情同意書的宗旨是醫護人員有義務向病人提供應有信息，病人在關于自己的治療上做出合理決定。知情同意書受到州醫療同意法的保護。

預設醫療指示也稱為生前預囑，是一份法律文件，病人預先設定當自己在喪失決定能力時，所希望執行的醫療措施。預設醫療指示的一個重要部分是病人是否選擇“拒絕心肺復蘇術”（Do Not Resuscitate，DNR），即病人在心臟停止跳動和呼吸停止的時候，拒絕接受心肺復蘇（CPR）或高級心臟復蘇術來延長生命。選擇“拒絕心肺復蘇術”并不意味著放棄治療，病人仍可以接受正常的治療，包括藥物、化療或透析等。如果醫生在明知病人“拒絕心肺復蘇術”的情況下繼續對病人進行心肺復蘇，醫生會有麻煩。曾經有個病人接受“拒絕心肺復蘇術”的協議，并把DNR的文字文身到自己胸前，生怕別人不知道。他對我說，當我心臟停止跳動的時候，不要來按壓我的胸廓，我就希望這樣平靜地離去。

病人的自主權還有一個內容是決定權分享。病人可預先設定自己的授權書（也稱為醫療護理委托書），指定某人在當自己喪失決定能力的時候為自己做出醫療決定。這個授權人一般是病人的至親如配偶或子女，他們了解病人的愿望。

如果病人沒有預設醫療指示，也沒有醫療護理委托書，當病人喪失決定能力時，醫生該如何做？合理的做法是遵從病人以往的意愿，這個意愿一般來自病人的至親。大多數情況下，病人家屬意見一致，在選擇治療甚至撤離治療上沒有分歧。如果家屬間意見決定不同，醫生會要求醫院醫療倫理委員會介入。委員會協商調解無效，則最終由法庭判決。2005年，佛羅里達州植物人特里·夏沃的案例就曾引起美國民眾對倫理學、安樂死、監護人制度等進行廣泛的討論，對相關法律的完善很有幫助。

當然，病人的自主權還有一些特殊例子。例如，未成年人的醫療決定權由其父母或合法監護人所享有。但是如果出現父母或監護人有明顯的撤離治療而危害到未成年人的生命時，法庭會介入而做出最終裁決。還有一種特例是智力健全的成年人患有某種危害社會大眾的疾病，如傳染性的肺結核，如果病人要求自動出院怎么辦？為了保護大眾，醫院有權強制病人在院治療以達到病人沒有傳染性為止。如果高風險病人有不合作治療的行為，則在病人出院后可對其進行監督服藥治療。在極端情況下，法院可以強制病人在醫院完成治療。我在紐約工作時曾經有個肺結核病人住院，晚上擅自離院回家，我們通知了警方協助查找病人。警方還出動了直升機，最后把病人帶回來。

此外，病人的隱私權也與病人的自主權有聯系。醫務人員有義務保護病人的信息和隱私不被泄露。只有參與病人治療的醫務人員有權接觸病人資料。1996年美國聯邦通過美國醫療保險攜帶和責任法案，進一步強化了病人隱私權的管理。2010年加州大學洛杉磯分校一名華人雇員擅自查看好萊塢名人醫療檔案而被判處入獄4個月，成為上述法案頒布后第一個因此而入獄的案例。

醫療服務是以病人為中心的，并力求達到病人期待的理想效果。尊重病人自主權是當代醫療實踐的基礎。正如耶魯大學心臟病學家哈蘭·克魯姆霍茲（Harlan Krumholz）博士所說：最優質的醫療是病人根據自己的價值觀、偏好與目標而選擇的，并且確信我們所做的決定并非由病人的無知和恐懼所致。