脊髓型頸椎病圍手術期血瘀證證候變化的臨床觀察?

王 楠，溫鑫柱Δ，鄔夢云

(1.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078;2.北京中醫藥大學，北京 100029)

脊髓型頸椎病圍手術期血瘀證證候變化的臨床觀察?

王 楠1，溫鑫柱1Δ，鄔夢云2

(1.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078;2.北京中醫藥大學，北京 100029)

目的:研究血瘀證候在脊髓型頸椎病圍手術期的變化特點，探討手術對證候變化作用的機制。方法:選取2014年1月至2014年5月期間接受前路椎間盤髓核摘除+椎體間植骨融合鋼板內固定術的30例脊髓型頸椎病患者，手術前后均按照血瘀證定量評分標準進行評分，并記錄術前及術后7 d的血小板計數及纖維蛋白原數值并進行相關性分析。結果:術前血瘀證評分與頸椎椎體間隙受累數目有相關性;術前1 d、術后3 d及術后7 d的血瘀證評分經方差分析有差異，術后第7天，血小板計數及纖維蛋白原2組數值與術前1 d比較，差異有統計學意義。結論:初步推斷通過手術干預治療脊髓型頸椎病能改善脊髓受壓所致的局限性缺血情況，從而促進改善患者全身血瘀證的表現。

脊髓型頸椎病;圍手術期;血瘀證;證候評分

頸椎病是骨科臨床常見病，其中脊髓型頸椎病(CSM)是最嚴重的一種，約占頸椎病的10% ～15%。CSM的發病機制與脊髓血供障礙相關，當恢復了脊髓血供后，其臨床癥狀可以得到一定的緩解。臨床觀察CSM圍手術期患者也多存在血瘀證型。本觀察旨在研究血瘀證候在脊髓型頸椎病圍手術期的變化特點，探索手術與脊髓型頸椎病血瘀證候變化是否存在相關性，以進一步探討手術對證候變化產生的機制，為今后指導臨床在該病圍手術期的中醫辨證治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2014年1月至2014年5月間，北京中醫藥大學東方醫院骨科住院病人符合脊髓型頸椎病診斷標準，采用前路髓核摘除+椎間融合術的患者30例。

1.1.1 性別與年齡 研究入選30例患者，其中男性19例(占63.3%)，女性11例(占36.7%)，男女比約為1.73∶1，平均年齡(51.03±8.51)歲，最大70歲，最小37歲。以55歲為分界線，37～55歲患者21例(占70.0%)，56～70歲患者9例(占30.0%)。

1.1.2 病程 所有病人的病程在0.2～15年范圍內，平均病程(3.85±3.74)年，最長15年，最短2個月。病程小于1年者9例，1～5年者13例，5～10年者6例，大于10者2例。

1.1.3 癥狀 根據患者在發病過程中出現的主要癥狀，統計后得出曾出現頭痛、頭暈的病人8例占26.7%，出現頸部疼痛、僵硬的病人9例占30%，出現上肢無力、麻木、精細動作困難的病人23例占76.6%，出現下肢發沉、發麻、步態不穩、踩棉花感的病人20例占66%，出現排尿、排便障礙的病人4例占13.3%，出現肌張力增高的病人21例占70.0%，出現病理征的病人18例占60.0%。

1.1.4 頸椎受累間隙分布情況 30例患者的頸椎受累間隙數目平均為(2.27±0.94)個，其中7例僅有1個間隙受累占23.3%，11例有2個間隙受累占36.7%，9例有3個間隙受累占30.0%，3例有4個間隙受累占10.0%(表5)。受累間隙的分布中，以C5/6最多，其次為C4/5。

1.2 診斷標準

1.2.1 脊髓型頸椎病診斷標準 依據第三屆全國頸椎病專題座談會紀要［1］《頸椎病的分型及診斷標準》。

1.2.2 血瘀證診斷標準 按血瘀證研究國際會議1988年10月在北京制定的《血瘀證診斷參考標準》［2］。

1.2.3 脊髓型頸椎病的手術適應證 近年來，骨科界已達成共識，脊髓型頸椎病一經診斷，即應盡早采取手術治療。

1.2.4 脊髓型頸椎病的手術禁忌癥 全身情況差，或者合并有重要臟器的疾病，不能耐受手術的患者;頸椎病病程時間較長，合并有四肢癱瘓肌肉的萎縮、關節僵硬，脊髓損害嚴重，即使手術減壓，脊髓功能也難以得到恢復;伴有活動性感染、處于免疫性疾病活動期的患者;因精神異常狀態等無法很好配合治療的患者;妊娠期及哺乳期婦女。

1.2.5 觀察時間點選擇 術前1 d作為自身對照，術后3 d為手術創傷操作所帶來的創傷急性期，術后7 d為切口愈合時間。

1.3 納入標準

符合上述西醫診斷標準的患者;符合手術適應癥者。

1.4 排除標準

合并有心、腦血管疾病，肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病，影響本病辨證的患者;符合手術禁忌癥中的任何一條者;主觀上拒絕手術治療的患者;臨床病例資料不全的患者。

1.5 脫落標準

術中或術后出現心腦血管意外，不能繼續按計劃采集病例信息的患者;術后出現深靜脈血栓的患者;觀察期內因主觀原因退出者。

1.6 病情分級標準

1.6.1 血瘀證定量瘀血診斷標準 表1顯示，參照《實用血瘀證學》［3］制定血瘀證定量評分的標準。同時本研究根據頸椎病的癥狀特點，將內科病癥或客觀生理原因導致瘀血的征象剔除，例如:瘀血腹癥，痛經伴色黑有血塊或閉經等。將病理性腫塊歸為椎間盤突出，因頸椎間盤突出壓迫脊髓神經或血管導致經脈不暢、缺血，符合瘀血腫物。修改后標準總分100分。

表1 血瘀證定量評分標準

1.6.2 病情分級判定 根據血瘀證項目積分，將病情分為輕度、中度、重度三級。輕度:綜合積分在20分以下;中度:綜合積分在30～49分之間;重度:綜合積分在50分以上。

2 研究方法

2.1 治療方法

入選的30例患者采用手術前后自身對照。手術方案全部采用前路椎間盤髓核摘除+椎體間植骨融合鋼板內固定術。術后均未使用活血藥、抗凝藥、止血藥等可能對血瘀證臨床表現產生影響的藥物，術后給予抗感染藥(如頭孢西丁)、調節骨代謝(如鹿瓜多肽)及營養神經(如腺苷鈷胺)藥物治療。

2.2 觀察指標

2.3.1 病例的一般資料 年齡、性別、癥狀、體征。

2.3.2 血瘀證評分 按血瘀證評分量表分別記錄術前1 d、術后3 d和術后7 d的血瘀證評分。

2.3.3 一般癥狀 手術前后的癥狀、體征、舌苔、脈象及術后傷口愈合情況。

2.3.4 理化檢查 包括術前1 d及術后第7天血常規檢查、凝血4項。

2.3.5 不良反應 包括術后異常表現、處理方法和病情轉歸。

2.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件包建立數據庫，并進行數據校對及邏輯檢查。采用描述性分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，進行正態性檢驗，符合正態分布后再行t檢驗，組間相關性分析采用pearson相關性檢驗。計數資料計算構成比及頻率采用Fisher確切檢驗法，檢驗水平α=0.05。|r|＞0.6為強相關，|r|=0.4-0.6為中等程度相關，|r|＜0.4為無相關。

3 結果

3.1 術前1 d血瘀證評分與受累間隙數相關

表2顯示，按血瘀證評分量表記錄并統計得出，30例患者術前1 d平均血瘀證評分(51.53±8.26)分，最低評分27分，最高評分65分。按照血瘀證輕、中、重度病情分級，無輕度血瘀患者，中度血瘀患者10人占33.3%，重度患者20人占66.7%。將患者按血瘀證評分與受累間隙數進行比較分析，經Pearson相關性檢驗，r=0.587，有相關性，P=0.001＜0.05，差異有統計學意義。

表2 術前1 d血瘀證評分與受累間隙數分布［例(%)］

3.2 血瘀證評分比較

術前1 d、術后3 d、術后7 d的血瘀證評分為(51.53±8.26)、(45.47±9.62)、(33.30±7.40)，進行ANOVA方差分析，術后3 d、術后7 d血瘀證評分與術前1 d比較均有顯著性降低(P＜0.05);術后7 d血瘀證評分與術后3 d比較也有顯著下降(P＜0.05)。

3.3 血小板計數及纖維蛋白原比較

表3顯示，術后7 d血小板計數(PLT)及纖維蛋白原(FIB)2組數值與術前1 d比較，均有顯著降低(P＜0.05)。

表3 術前1 d與術后7 d PLT、FIB比較

4 討論

頸髓局部缺血是脊髓型頸椎病的重要病因之一，頸脊髓受到來自椎間盤、骨贅、韌帶等結構的慢性壓迫，其周圍的血液供應發生障礙，從而導致脊髓的缺血、缺氧及營養供應障礙，這一觀點已被不少研究者在動物實驗和尸檢中所證實［4-6］。

本研究對30例CSM患者的一般情況及癥狀體征進行分析，CSM的發病呈年輕化趨勢，其體征以肌張力的增高、病理征的引出為主，而在影像學改變上，全部伴有頸椎曲度的改變及骨質增生。對于CSM患者的受累間隙，本研究得出的結果是以C4/ 5、C5/6為主，與一些學者的關于CSM流行病學的調查一致［7］。

本組病例全部采用前入路的手術方式，其目的為直接減壓，能最大程度地解除脊髓前動脈的壓迫，改善脊髓局部血供，為脊缺血灶恢復提供了物質基礎，從而改善臨床癥狀。本研究通過對CSM圍手術期血瘀證的定量評分發現，術后患者全身血瘀證表現均有改善，可認為脊髓局部血供障礙造成了局部的血瘀證型，局部血瘀癥狀的改善對全身的瘀血表現也起到了積極的作用。

多數學者認為，頸椎病病機為本虛標實，血瘀證為其基本證型［8-10］。本組選取的均為脊髓型頸椎病病例，其血瘀證分型多在中、重度范圍內，脊髓受壓較重，均需手術治療。除髓性癥狀外，多伴有嚴重的疼痛病史，“不通則痛”也是血瘀證的重要表現。臨床許多醫家［11］采用活血化瘀法治療頸椎病均取得了顯著的療效。

脊髓的受壓是導致CSM的直接原因，血瘀證的嚴重程度與其息息相關。本研究發現，血瘀證評分與CSM患者的受累間隙數存在正相關，考慮受累間隙的增加，一方面說明患者的患病時間較長，病情較重;另一方面多節段的頸椎病變必然會導致受壓的脊髓范圍相對較廣，血瘀證的臨床表現也就更嚴重。

鑒于以上分析認為，現代醫學對CSM脊髓缺血的認識與中醫學對頸椎病尤其是對本組脊髓型頸椎病手術患者的血瘀證認識有相通之處。對脊髓型頸椎病患者行前路手術，當脊髓的局部缺血狀態得到改善后患者全身血瘀證也有所改善。同時近代研究提示，纖維蛋白原的水平升高易造成纖維蛋白原血癥，可引起全血黏度增高，血小板激活，凝血因子活性增強，抗凝及纖溶活性下降［12］。通過本研究我們認為，在解除脊髓受壓缺血的狀態之后，全身的高凝狀態亦得到進一步的改善。同時血瘀證與血小板以及凝血指標異常的相關性已得到普遍公認［13］。本研究也顯示，血瘀證評分與PLT、FIB都有顯著相關性(P＜0.05)。

通過本研究，脊髓受壓所致的局限性缺血病理可能是脊髓型頸椎病患者全身血瘀證型的病因病機之一，通過對脊髓血供的改善能部分緩解患者全身血瘀證的癥狀，并間接揭示了血瘀證在脊髓型頸椎病圍手術期的變化特點，從而指導臨床用藥。

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Clinical Observation of the Change of Blood Stasis Pattern in Patients with Cervical Spondylotic Myelopathy(CSM)during Perioperative Period

WANG Nan1，WEN Xin-zhu1，WU Meng-yun2
(1．Dongfang Hospital，the second clinical medical college of BUCM，Beijing 100078，China; 2．Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China)

Objective:To investigate the characteristics in blood-stasis pattern in perioperative period of cervical spondylotic myelopathy(CSM)and to discuss the mechanism of how the surgery impacts on the patterns changing in the perioperative period of CSM.Methods:Patient sample:A total of 30 consecutive patients with cervical spondylotic myelopathy operated on during a 4-month period(January 2014 to May 2014)formed the study group.Methods:The participants in this study underwent anterior cervical discectomy and fusion(ACDF)for cervical spondylotic myelopathy before and after surgery.The scales of blood-stasis pattern were evaluated，the PLT and FIB were recorded，which were analyzed by SPSS 19.0.The change of blood-stasis pattern before and after the surgeries，the relationship among the related indication can be understood，then draw the corresponding conclusion.Results:The relevance between the scales of bloodstasis pattern and the number of involved cord gaps，the platelet count and the fibrinogen content is present in this study. The difference of scales between 3 days after the surgery and 1 day before the surgery was also relevant with the course and the number of involved cord gaps.There was a significant difference in the scale of 1 day before the surgery and 3 days，7 days after the surgery，as well as 3 days after the surgery and 7 days after the surgery.There was also a significant correlation between the platelet count and fibrinogen content in 1 day before surgery and 7 days after the surgery. Conclusion:This study indicates that the ischemia of spinal cord can be ameliorated by the intervention of operation for the treatment of CSM，which may contibute to improve the performance of systemic blood-stasis pattern in patients.

Cervical spondylotic myelopathy;Perioperative period;Blood-stasis pattern;Syndrome score

R681.5+5

:A

:1006-3250(2015)11-1425-03

2015-03-27

北京中醫藥大學2013校級課題(2013-X-018)

王 楠(1981-)，男，北京人，主治醫師，醫學學士，從事中西醫骨傷科的臨床與研究。

△通訊作者:溫鑫柱(1982-)，男，北京人，主治醫師，醫學碩士，從事中西醫骨傷科的臨床與研究，Tel:13601103604，E-mail:wendoc@163.com。