多學科團隊自我管理在社區冠心病病人干預中的應用研究

孔淑貞，蔣文慧，李偉之，李小妹，韋敏萍，郭曉元

冠心病已成為影響我國居民健康和增加家庭經濟負擔的主要慢性病之一。近年來隨著臨床診療技術的提高，大部分冠心病病人將長期帶病生活在社區，病人對疾病良好的自我監測和管理能力是改善預后及降低病死率、再住院率的關鍵因素。有研究顯示，依托社區開展防治工作，是預防和控制慢性病的最有效選擇［1］。本研究以社區冠心病病人為研究對象，對社區冠心病病人實施多學科團隊自我管理干預，現將干預效果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 方便選取西安市某社區衛生服務中心作為本研究的試點社區，自2012年4月—9月通過社區衛生服務中心健康檔案登記、門診隨訪選取符合研究目的的冠心病病人作為研究對象。納入標準：①符合WHO冠心病診斷標準，無其他嚴重疾病及精神障礙；②屬于社區常住居民，愿意參加本研究；③有正常的語言和溝通交流能力。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及干預方法 采用隨機數字表法確定該社區衛生服務中心管轄范圍下的12個社區中的6個社區中冠心病病人作為干預組（72例），剩余的6個社區中冠心病病人作為對照組（72例）。對照組病人僅接受社區常規治療和健康教育，干預組病人除接受社區常規治療和健康教育外，還接受由多學科團隊開展的自我管理干預。

1.2.1.1 組建多學科自我管理干預團隊 本研究在實驗前充分了解干預組病人對自我管理干預團隊需求的基礎上，成立由心血管內科專家、糖尿病專家、護理專家、社區慢性病管理專職工作人員和護士組成的自我管理干預團隊。

1.2.1.2 干預方法 ①制作冠心病自我管理手冊：在查閱相關書籍和文獻的基礎上，由多學科自我管理干預團隊自行設計出冠心病自我管理手冊初稿，邀請病程在3年以上的冠心病病人4例閱讀手冊并給予修改意見，經排版美化后形成終稿。②干預次數：病人采取分組參與，每組控制在15人～30人，考慮參與活動的冠心病病人大多年齡偏大，大部分病人仍承擔對家庭的照顧活動，故征求病人的意見，普遍同意延長上課時間，縮減次數，故每組干預3次，每次干預時間約3.5 h。③干預內容：冠心病自我管理授課內容主要分為9個部分，分別是冠心病基礎知識、冠心病危險因素管理、飲食管理、運動鍛煉、藥物管理、戒煙、情緒管理、日常及節假日管理、自我急救。④集中授課：將冠心病自我管理內容制作為PPT，由心內科專家、糖尿病專家負責向病人講解冠心病的基本知識、冠心病危險因素管理、藥物管理和急救管理；護理專家主要向病人講解冠心病的飲食管理、運動管理、戒煙、情緒管理、日常及節假日管理，每次授課時間2.5h；除去教授知識之外，還在課堂中指導病人根據自身情況設定管理目標以及制訂行動計劃，譬如在講解冠心病病人運動鍛煉方面，先講解適合冠心病病人的運動種類、適宜時間、強度等，并在課堂上鼓勵病人嘗試寫下具體的運動鍛煉目標，可利用的資源以及運動計劃等。邀請參與課程的病人講述自己在患病期間遇到的問題和困惑，邀請病程長、疾病管理較好的病人分享疾病管理的經驗，慢性病管理專職工作人員和護士對此環節進行質量控制，此環節持續時間約0.5h。授課的臨床醫學專家和護理專家現場接受病人的咨詢并提供個體化的指導，包括治療方案、日常護理等方面的問題，時間持續約0.5 h。第1次授課起向病人發放冠心病自我管理監測日記本，鼓勵病人家屬陪同病人參與課程，每位課程參與者將免費獲得《冠心病自我管理手冊》1本和1份控鹽控油的健康4件套。⑤隨訪：在課程結束后慢性病管理專職工作人員和護士會對病人進行家訪或電話隨訪，每月1次，旨在了解病人自我管理現狀，提供專業性的支持，向病人傳授冠心病自我管理的相關知識技能以及根據自身情況制定適宜的目標和計劃，鼓勵病人按照計劃的內容進行日常生活，提供團隊成員的電話號碼，方便病人隨時進行咨詢。

1.2.2 評價

1.2.2.1 評價方法 采用面對面的調查方法，使用統一的調查問卷于干預前及干預后3個月進行問卷調查，在調查之前進行集中培訓，培訓內容包括問卷構成問卷講解及填寫標準，培訓合格后方可參與調查工作，每份調查問卷由兩名調查員當場核對并簽名，以確保問卷的合格性和有效性。

1.2.2.2 評價工具 ①一般情況調查表：由研究者自行設計，主要包括研究對象年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等人口學資料和疾病病程等疾病相關資料。②慢性病自我效能量表：采用斯坦福大學Lorig等學者設計的慢性病自我效能量表來測量冠心病病人的自我效能，該量表共2個維度6個條目，得分越高表示自我效能越高。該量表在國內外已廣泛應用于各種慢性病，經檢測其信度在0.91以上［2］。③冠心病自我管理行為量表（CSMS）：本研究在任洪艷等［3］編制的冠心病自我管理行為量表的基礎上，根據預實驗調查結果剔除量表中第27個條目“過去兩年中，您是否接種過流感和肺炎疫苗？”后形成共26個條目7個維度的量表。該量表采用Likert 5級評分法，分數越高，表示病人的自我管理行為越好。測得修改后量表的Cronbach’sα系數為0.851。④中文版健康調查簡表（SF－36）：采用方積乾［4］翻譯的目前使用最廣泛的健康調查簡表，該量表包括8個維度，共36個條目。分數越高，表明冠心病病人的生活質量越高。是目前國內外應用最廣泛的普適性生活質量量表，多項研究表明該量表具有良好的信度和效度。

1.2.3 統計學方法 采用Epidata 3.0數據庫雙人錄入數據，采用SPSS13.0軟件包進行統計分析。統計描述主要采用頻數、百分比、均數、標準差等；統計推斷主要采用兩獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、兩獨立樣本非參數秩和Mann－WhineyU檢驗等統計學分析方法。

2 結果

2.1 干預前研究對象一般情況比較 最終共140例病人完成本研究，其中干預組和對照組各失訪2例，干預組男52例，女18例，年齡（66.56±8.37）歲，病程（3.81±5.13）年；對照組男50例，女20例，年齡（64.38±7.87）歲，病程（2.99±4.76）年。兩組人口學資料和臨床資料詳見表1。

表1 兩組一般人口學資料和疾病醫學資料比較 例（%）

2.2 兩組病人干預前后自我管理得分比較（見表2）

表2 兩組病人干預前后自我管理得分比較（±s）分

表2 兩組病人干預前后自我管理得分比較（±s）分

情緒認知管理干預前 對照組 70 10.46±2.85 11.18±3.58 9.83±2.62 12.99±4.時間 組別 例數 不良嗜好管理 一般生活管理 癥狀管理 疾病知識管理 治療依從性管理 急救管理30 7.21±1.95 7.83±2.90 12.15±1.75干預組 70 10.90±3.04 11.71±3.02 9.78±2.93 13.00±3.77 7.26±1.95 8.49±2.84 12.22±1.86 t值 －0.430 －0.835 0.115 －0.054 －0.230 －1.220 －0.440 P 0.667 0.404 0.908 0.957 0.818 0.223 0.660干預后 對照組 70 12.16±1.88 13.11±2.85 10.03±2.74 14.94±3.01 8.07±1.65 9.26±2.10 12.26±2.65干預組 70 14.77±1.38 15.97±2.13 13.25±2.23 18.40±2.26 9.49±1.33 11.28±1.54 13.73±2.06 t值 －7.665 －5.971 －6.648 －6.625 －4.990 －5.929 －2.903 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.004

2.3 兩組病人干預前后生活質量得分比較（見表3）

表3 兩組病人干預前后生活質量得分比較（±s）分

表3 兩組病人干預前后生活質量得分比較（±s）分

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2.4 兩組病人干預前后自我效能得分比較（見表4）

表4 兩組病人干預前后自我效能得分比較（±s） 分

表4 兩組病人干預前后自我效能得分比較（±s） 分

時間 組別 例數 癥狀管理自我效能 疾病共性管理自我效能干預前 對照組70 18.47±5.59 10.68±3.19干預組 70 18.37±6.42 10.74±2.81 t值 0.079 －0.343 P 0.937 0.731干預后 對照組 70 20.68±6.52 12.17±2.84干預組 70 25.69±5.10 14.49±1.56 t值 －4.786 －6.040 P 0.000 0.000

3 討論

3.1 對社區冠心病病人實施多學科團隊自我管理干預的意義 冠心病病人的臨床結局除治愈或死亡外，更多的是長期帶病存活。美國疾病預防控制中心（CDC）評估資料顯示：通過有效的健康教育指導病人進行治療性的生活方式、行為改變可使冠心病病人死亡率下降49%，而通過改進醫療技術僅可預防11%的冠心病死亡［5］。而一切健康教育的重點在于促進病人行為的改變，自我管理模式作為一種新型的健康教育模式由于其在促進病人行為改變方面的良好效果和較低的經濟成本已在許多國家得到廣泛的應用［6］，然而病人行為的改變需要多學科、多專業的共同配合，更需要病人的積極主動參與［7］。相當一部分的冠心病病人合并有糖尿病、高血壓等其他慢性病，要控制疾病進展，需多學科的參與。因此，根據健康教育人群的疾病特點及需求，提供多學科團隊服務，充分發揮各專業在促進病人提高疾病監測及管理能力的優勢，對于控制疾病進展、改善疾病預后、提高病人生活質量具有重要的意義。

3.2 實施多學科團隊自我管理干預對社區冠心病病人自我效能、自我管理行為的影響 相關研究結果顯示，病人在掌握疾病相關知識和技能后能否將其應用于日常的疾病管理中，受到自我效能的影響［8］。通過3個月科學系統的多學科自我管理干預，干預組病人在癥狀管理和疾病共性自我管理兩個維度得分均高于對照組（P＜0.01）。提示，實施多學科團隊自我管理干預有助于提高病人的自我效能，但是干預后所測得的病人自我效能得分仍不理想，這可能與病人的基線自我效能水平低、干預后觀察的時間較短等因素相關。干預3個月后的資料顯示，干預組在遵循健康飲食、戒除不良嗜好、參與鍛煉、采取健康生活方式等日常生活管理方面取得了較好的干預效果，在疾病醫學管理方面病人在對疾病相關知識的掌握、自身疾病癥狀的管理、對治療的依從性以及自我急救水平方面都有較好的提高。但在提高病人情緒認知管理方面的得分不理想，這可能與病人情緒認知管理的提高是一個漸進性的過程，短期干預難以顯現出明顯的成效。研究結果表明，實施多學科團隊自我管理干預在提高社區冠心病病人自我效能、自我管理行為方面已初步顯示出作用。

3.3 實施多學科團隊自我管理干預對社區冠心病病人生活質量的影響 隨著醫學模式和人們的健康觀念的改變，生活質量已作為綜合評價臨床康復質量和健康教育效果的一個常用評測指標。在疾病的發生發展過程中，冠心病癥狀的反復發作不但給病人帶來軀體不適，還會引發病人焦慮、抑郁、煩躁等不良情緒，同時還可能會影響病人生活質量以及社交活動，本研究通過專業醫生和護士向病人傳授管理疾病的相關知識和技能，而社區慢性病管理專職工作人員和社區護士則定期督促病人改變不良生活方式，積極采取健康生活方式，以期減少冠心病癥狀發作的嚴重程度和發作頻次以及減少其所帶來的負性情緒，用更積極的心態來應對疾病，改善生活質量。干預后3個月干預組生活質量中總體健康狀況、生理職能、情感職能、精力、精神健康5個維度得分高于對照組（P＜0.05），生理功能、軀體疼痛、社會功能3個維度兩組比較差異無統計學意義，這可能與干預后收集資料的時間比較短，病人生活質量的提高是一個漸進的過程等因素有關。上述研究結果說明自我管理干預能在一定程度上提高病人的生活質量。但總體來說干預后冠心病病人生活質量各維度得分也并不理想。提示，要提高病人的生活質量需要給予持續有效的自我管理干預。

綜上所述，多學科團隊能有效結合各學科獨特的優勢，能更好地將醫院與社區治療、康復、護理等工作有效銜接［9］。團隊成員可以充分發揮自己的專業特長，充分挖掘病人進行疾病自我管理的潛能，滿足病人對相關學科專業指導的需求，促進病人積極采取健康的生活方式，延緩疾病的臨床進展，最終改善冠心病病人的生活質量。

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［5］ Sidney C，Smith JR，Jerilyn A，etal.AHA／ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease：2006update［J］.Am Coll Cardiol J，2006，47（9）：2130－2139.

［6］ 方紅梅，方嵐.糖尿病患者團隊管理模式在基層醫院中的應用［J］.護理學雜志，2006，21（9）：6－9.

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［8］ Lorig K.Action planning：A call to action ［J］.JABFM，2006，19（3）：324－325.

［9］ 朱明蘭，崔偉，伍彩紅，等.多學科合作團隊在慢性阻塞性肺疾病患者全程康復護理過程中的作用研究［J］.護理與康復，2013，16（8）：2896－2900.