全程動態管理對預防鼻咽癌放療病人張口困難的效果觀察

潘冬梅，韋榕颯，廖金蓮，孫愛平，姚瓔芝，黃玉萍

鼻咽癌是常見的頭頸部惡性腫瘤，在我地區具有較高發病率［1］。放療是鼻咽癌的首選治療方案，照射野涉及口咽、中耳、涎腺、口腔、咀嚼肌群及顳頜關節等正常組織，從而引發上述組織不同程度損傷［2］。放射性張口困難是鼻咽癌放療常見后遺癥之一，其發生率高達50%以上，嚴重影響病人生活質量［2］。放射性張口困難目前尚無特異性治療方法，張口功能鍛煉是最有效的預防措施。住院期間，通過責任護士的督導，病人均有較好的功能鍛煉依從性，但出院后由于缺乏督導，大部分病人未能繼續堅持鍛煉［3］。如何對出院后的鼻咽癌病人進行持續性康復管理，對降低放射性張口困難具有重要意義［4］。本研究通過建立全程動態管理模式，為鼻咽癌放療病人提供個體化、多形式、長期的干預措施，在預防放射性張口困難方面取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在我科擬行根治性放療的鼻咽癌病人共104例為研究對象，所有入組病人均經病理組織活檢確診為鼻咽癌。納入標準：①無認知障礙；②首次接受放療者；③放療前無張口困難；④知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并廣泛遠處轉移者；②嚴重心、肝、腎功能障礙者；③中途退組者。按隨機數字表法將入組病人分為對照組和觀察組。兩組病人性別、年齡、病程、病理類型、臨床分期等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 放療方法 體位固定并CT模擬定位掃描，勾畫原發病灶大體腫瘤靶區（GTV）及臨床靶區（CTV），依據隨機擺位誤差確定計劃靶區（PTV），并勾畫危及器官。采用調強適形放療，總照射量為68Gy，每次2.27 Gy，每天1次，每周5次。

1.2.2 干預方法 對照組給予常規指導，于放療之日起，對病人采取一對一放療相關知識宣教及示范性功能鍛煉督導；出院時囑病人堅持進行功能鍛煉，定期復查，不適及時就診，僅在復查時進行功能鍛煉詢問，其他時間并未進行跟蹤隨訪。觀察組給予全程動態疾病管理，具體措施如下。

1.2.2.1 建檔管理 收集病人一般資料，建立個人疾病管理檔案，正確評估病人病情，依據個體實際情況，討論并制定個體化干預方案，評估預期干預效果。

1.2.2.2 醫患結對 成立包括護士長、責任護士在內的動態管理小組，安排一名小組成員與入組病人結對，并實行病人－醫生點對點聯系。

1.2.2.3 認知干預 ①放療前：進行病人及其家屬一般資料調查，根據調查結果制定最易被接受的健康宣教方案，告知放療過程中可能出現張口困難，強調遵醫行為的必要性，進行示范性功能鍛煉，囑病人于放療前1周即開始循序漸進的功能鍛煉；②放療期間：放療當日，加強示范性功能鍛煉，以成功案例為示范，鼓勵病人積極進行功能鍛煉，單個放療療程結束時進行張口困難評估，對配合度高的病人進行肯定和表揚，對配合度低的病人進行督促，并尋求家屬支持；③放療結束后：發放《鼻咽癌放療康復手冊》，進行運動指導、飲食指導，布置出院后家庭康復訓練內容，囑病人定期回院復查。

1.2.2.4 康復課堂 分別于病人出院后1個月、3個月、6個月、12個月安排病人及其家屬到院參加康復課堂，邀請護理專家進行演講，教授康復護理方法、用藥指導、飲食指導及康復運動指導等，鼓勵病人之間、病人與授課老師之間積極互動，交流治療心得；與病人共同制訂干預計劃和預期目標，鼓勵病人表達自身需求及愿望。

1.2.2.5 門診隨訪 安排門診隨訪，3個月隨訪1次，并由結對護士安排和督促病人復診，評估病人康復情況，并根據病人情況及時調整康復方案。

1.2.2.6 電話隨訪 安排動態管理小組依據《標準電話隨訪手稿》開展電話隨訪，內容包括預約門診隨訪時間、解答病人及其家屬疑問及詢問病人日常生活情況等。

1.2.3 觀察指標

1.2.3.1 門齒距 即病人上下門齒最大間距，正常成人自然門齒距為37mm～45mm。

1.2.3.2 張口困難評判標準 參照SOMA標準，Ⅰ級：張口受限，門齒距21mm～30mm；Ⅱ級：進干食困難，門齒距11mm～20mm；Ⅲ級：進軟食困難，門齒距5mm～10mm；Ⅳ級：須鼻飼，門齒距＜5mm［5］。

1.2.3.3 功能鍛煉依從性評判標準 評價兩組病人放療結束后12個月的功能鍛煉依從性。完全依從：完全遵醫囑進行功能鍛煉；部分依從：未完全遵醫囑進行功能鍛煉，包括動作不到位，訓練次數不夠等；不依從：從不進行鍛煉者或每天張口鍛煉次數＜10次者［6］。

1.2.4 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料用例數／百分數表示，組間比較用秩和檢驗，以P＜0.0 5為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人張口困難程度比較 放療期間病人即出現不同程度張口困難，但兩組病人比較差異無統計學意義（P＞0.05）；放療結束后，病人張口困難發生率明顯增高，并于放療結束后1年達到最高值，觀察組病人放療結束3個月、6個月、12個月及24個月4個時間點張口困難發生率均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 放療后各時點兩組病人張口困難程度比較 例

2.2 兩組病人不同時點門齒距比較（見表3）

表3 放療前后兩組病人門齒距比較（±s）mm

表3 放療前后兩組病人門齒距比較（±s）mm

個月觀察組 52 43.1±3.5 42.3±3.2 41.9±2.1 40.1±2.0 38.2±組別 例數 放療前 放療期間 放療結束3個月 放療結束6個月 放療結束12個月 放療結束24 2.4 39.2±2.3對照組 52 42.9±4.1 39.1±2.2 36.8±1.8 35.5±1.9 32.4±2.5 34.0±2.1 t值 0.067 1.487 3.125 2.804 2.881 2.915 P 0.949 0.211 0.036 0.049 0.048 0.047

2.3 兩組病人功能鍛煉依從性（見表3）

表4 兩組病人功能鍛煉依從性比較 例（%）

3 討論

鼻咽癌易侵犯周圍組織并較早向頸部淋巴結轉移，故放療面積大，治療周期長，從而引起照射野組織不同程度放射性損傷［7］。由于受照射影響，引發咀嚼肌群萎縮及纖維化，顳頜關節退行性病變，從而導致張口困難［8］。張口功能鍛煉可通過強迫張口運動有效防止肌肉纖維化和關節僵直硬化，最大限度地恢復顳頜關節活動程度，從而達到防治張口困難的作用［9－11］。研究顯示，張口困難呈進行性發展，多發生于放療結束后1年左右，之后逐漸趨于穩定，因此在放療結束后持續進行功能鍛煉對防治張口困難具有重要意義［12］。但大多數病人出院后由于缺乏持續性督導，其張口功能鍛煉依從性顯著降低，從而導致張口困難發生率上升。如何長期維持病人功能鍛煉依從性，是防治張口困難的關鍵［13］。我科針對張口困難的特點，設計全程動態疾病管理模式，以放療后1年內為重點干預時間窗，持續進行動態管理，在病人隨訪時及時調整康復方案，對延緩或避免張口困難的發生、發展起到積極作用。本研究結果顯示，觀察組病人功能鍛煉依從性高于對照組（P＜0.05），提示全程動態管理可明顯提高鼻咽癌放療病人張口功能鍛煉的遵醫行為。分析其原因，可能與全程動態管理模式開展持續性督導有關。一方面，通過醫患結對，可實現專人全程督導，提升病人的信任感及依從性，使病人感受到社會支持，從而增強其康復的信念及欲望［14］；另一方面，通過康復課堂、門診隨訪、電話隨訪等多種形式，鞏固病人對于張口功能鍛煉的認知，及時糾正病人的不良行為，如擅自減少功能鍛煉次數、改變功能鍛煉方式等，從而確保全程督導的持續性和有效性。本研究中，觀察組病人張口困難嚴重程度及口齒距變化程度均低于對照組（P＜0.05），提示全程動態管理可有效防治張口困難。分析其原因，可能與全程動態管理明顯改善病人出院后張口功能鍛煉依從性有關。病人往往僅關注可見的、早期的放射性反應，張口困難等具有晚發性和不可確定性的不良反應則易被忽視，其一旦發生則難以逆轉，預防是比治療更有效的措施。全程動態管理通過開展持續的管理干預，使病人及其家屬充分認識張口困難的危害及功能鍛煉的重要性，充分調動病人自主鍛煉的積極性和依從性，從而達到預防張口困難的目的。

綜上所述，全程動態管理可顯著提高鼻咽癌放療病人功能鍛煉依從性，降低張口困難發生率及嚴重程度。

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