自我效能增強干預對膝關節(jié)置換術(shù)病人膝關節(jié)功能的影響

王海燕，許燕玲，胡三蓮，周 玲，錢 燕

膝關節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是一種以人工材料制成的假體關節(jié)替代人體受損關節(jié)的骨科手術(shù)。TKA作為對于膝關節(jié)炎病人最安全有效的緩解疼痛、提高患肢功能的治療方法，應用率逐年上升。TKA技術(shù)近年來發(fā)展很快，手術(shù)技術(shù)的進步使TKA的成功率上升。然而，現(xiàn)階段醫(yī)療資源有限，住院天數(shù)縮短，大部分病人只能回到家中自己進行康復鍛煉。TKA術(shù)后康復護理卻相對滯后，使病人術(shù)后康復不理想［1］。有研究證明，病人的自我效能是膝關節(jié)置換術(shù)病人康復的重要影響因子［2］。自我效能與膝關節(jié)置換術(shù)后的康復呈正相關，即病人自我效能感越高，功能鍛煉的依從性越好，術(shù)后關節(jié)功能得分越高［3］。本研究以自我效能理論為基礎，制定自我效能增強干預方案，探討對TKA病人自我效能及膝關節(jié)功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣方法，將2013年3月—2013年6月收入某三級甲等醫(yī)院骨科擇期行單側(cè)TKA病人85例納入本研究。自愿參與跟蹤隨訪，年齡45歲～79歲膝關節(jié)炎病人，病人無嚴重器質(zhì)性疾病。將符合入選標準的85例TKA病人按入院先后順序分為對照組和干預組，將2013年3月—4月42例病人收入對照組，2013年5月—6月43例病人收入干預組。兩組病人術(shù)前年齡、性別、婚姻、文化程度、家庭結(jié)構(gòu)、病程、自我效能及膝關節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理，于入院后第2天收集基線資料，主要是社會人口學資料和疾病信息，包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭收入、疾病診斷、患病持續(xù)時間、主要照護者、醫(yī)療費用支付方式等。于術(shù)后1個月、3個月、6個月到門診復查時收集干預后的資料。而干預組在常規(guī)護理基礎上，由研究小組成員根據(jù)自我效能理論制定自我效能增強干預方案，根據(jù)方案對TKA病人進行為期6個月的干預，具體干預方法如下。

1.2.1 自我效能增強干預方法

1.2.1.1 獲得直接經(jīng)驗 發(fā)放自我效能增強干預宣傳手冊，宣傳手冊內(nèi)容分為3個小冊子，包括術(shù)前宣教、術(shù)后宣教、出院后宣教。術(shù)前宣教內(nèi)容包括自我效能的概念、自我效能在康復鍛煉中的作用、膝關節(jié)炎的病因、TKA手術(shù)術(shù)前準備、術(shù)前康復鍛煉；術(shù)后宣教內(nèi)容：術(shù)后的康復鍛煉、疼痛的應對方法、傷口感染的預防、深靜脈血栓的預防；出院后宣教內(nèi)容：出院后康復鍛煉、家庭護理、用藥指導、復診。為病人制訂自我效能康復訓練計劃，根據(jù)病人病情分別在術(shù)前、住院期間、出院后，由研究者、醫(yī)生、病人及家屬共同參與下制定康復訓練內(nèi)容。①運動計劃：根據(jù)病人手術(shù)方案及病情狀況制訂鍛煉計劃，包括運動項目、量和進度，項目包括踝泵運動、患側(cè)股四頭肌等長收縮訓練、直腿抬高、壓腿運動、屈膝運動。②日常生活能力的訓練計劃：根據(jù)病情狀況為病人制定助行器輔助站立下床、上下階梯、穿衣襪、如廁等方法，告知病人助行器正確的使用方法，并計劃下床、下蹲、上下階梯鍛煉的時間以及訓練過程中的注意事項。研究過程中，根據(jù)病人的綜合情況，研究組成員與醫(yī)生共同討論后做適當?shù)恼{(diào)整。將康復訓練分解為若干易于實現(xiàn)和可以逐步提高的小目標，可使病人不斷有成功體驗，增強病人的自我效能，并有利于下一個目標的實現(xiàn)。

1.2.1.2 獲得間接經(jīng)驗，做好言語勸說和心理疏導①鼓勵病人與功能鍛煉做得好的病人交流，以獲得間接的經(jīng)驗。讓術(shù)后功能鍛煉依從性好的病人現(xiàn)身說法，向新入院的病人介紹手術(shù)及鍛煉過程中的心得和體會，分享成功的經(jīng)驗；②言語勸說：研究人員定期電話隨訪，對病人的努力和進步表示肯定，并予以表揚，增加病人的信心。對于病人的疑惑及時予以解答，以增加病人的心理支持。③鼓勵病人和家屬共同參與康復計劃，以督促并鼓勵病人進行康復鍛煉。

1.2.2 自我效能增強干預的形式和頻率 ①一對一的個體化指導，于入院第2天講解TKA術(shù)自我效能增強干預健康宣教手冊，分階段為病人進行健康宣教。一對一的示范，直到病人學會每個動作。②病人出院時為其制訂2周出院康復計劃，護士每周2次電話隨訪，每次30min，了解和促進病人功能鍛煉的情況以及依從性。病人如有任何疑問可以隨時通過電話咨詢，研究組成員根據(jù)其情況進行解答和指導。③于入院第2天收集病人的基線資料，術(shù)后2周后、1個月、3個月到醫(yī)院復查時根據(jù)醫(yī)生復查的結(jié)果制訂病人下一階段的康復鍛煉計劃。2周后電話隨訪的次數(shù)改為每周1次，1個月后改為每2周1次，3個月后改為每月1次，直到術(shù)后6個月。并分別在術(shù)后1個月、3個月、6個月門診隨訪時收集資料。

1.2.3 評價工具

1.2.3.1 康復自我效能感量表（Self－Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale，SER） SER是美國邁阿密大學醫(yī)學院教授Waldrop等［4］于2001年研制，2013年由本研究組翻譯并引進，并對其信效度進行分析。中文版SER中包含12個條目，采用Likert 11級評分法，分級是從0級（根本不能）～10級（沒有任何困難），總分0分～120分，分數(shù)越高，表示自我效能越高。包括2個維度，即任務自我效能和應對自我效能，累計方差貢獻率為7 5.3 1%。Cronbach’sα系數(shù)為0.942，分半信度為0.827。結(jié)果證明，該量表應用于TKA病人具有良好的信效度［5］。

1.2.3.2 膝關節(jié)功能評分（Hospital for Special Surgery，HSS） HSS是由紐約特種外科醫(yī)院的Insall等［6］在1976年提出的一個總分為100分的TKA療效評定體系，評價內(nèi)容有7項，疼痛、功能、活動度、肌力（10分）、屈曲畸形和關節(jié)穩(wěn)定性，另外還有一項扣分項目，內(nèi)容涉及是否使用助行器、內(nèi)外翻畸形和伸直不全。得分越高，功能恢復越好。總分≥85分為優(yōu)，70分～84分為良，60分～69分為尚可，＜60分為差。采用此量表對病人入院時及術(shù)后進行膝關節(jié)功能評估。

1.2.4 質(zhì)量控制 研究小組由4名研究者組成，經(jīng)過統(tǒng)一培訓，采取一對一的干預形式，調(diào)查時均使用統(tǒng)一引導語。避免在干預和資料收集的過程中出現(xiàn)不一致，保證研究的準確性。資料收集過程中如有空缺、遺漏，及時聯(lián)系研究對象核實補充。數(shù)據(jù)統(tǒng)計時雙人錄入并核對。

1.2.5 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時點兩組病人SER得分比較（見表1）

表1 不同時點兩組病人SER得分比較（±s）分

表1 不同時點兩組病人SER得分比較（±s）分

總分 任務自我效能 應對自我效能干預前 干預組時間 組別 例數(shù) SER 43 65.53±13.31 33.98±7.44 31.56±6.70對照組 42 64.64±13.40 32.93±6.88 31.71±6.75 t值 0.308 0.674 －0.107 P 0.759 0.502 0.915術(shù)后1個月 干預組 43 73.84±8.91 37.26±5.66 36.58±4.25對照組 42 65.88±9.83 34.29±5.20 31.60±5.20 t值 3.912 2.517 4.844術(shù)后3個月 P 0.000 0.000 0.000干預組 43 83.40±9.47 42.93±5.75 40.47±4.89對照組 42 72.45±11.27 38.29±5.79 34.17±6.17 t值 4.851 3.708 5.225 P 0.000 0.000 0.000術(shù)后6個月 干預組 43 90.33±10.89 46.40±6.81 43.93±4.91對照組 42 79.45±8.72 43.10±5.36 36.36±5.20 t值 5.073 2.479 6.906 P 0.000 0.000 0.000

2.2 不同時點兩組病人HSS總分比較（見表2）

表2 不同時點兩組病人HSS總分比較（±s）分

表2 不同時點兩組病人HSS總分比較（±s）分

個月干預組 43 52.63±8.95 60.07±8.43 80.09±9.04 88.51±5組別 例數(shù) 干預前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6.23對照組 42 50.00±8.53 54.74±6.93 74.45±8.00 81.17±4.93 t值 1.385 3.181 3.004 6.664 P 0.170 0.002 0.003 0.000

3 討論

3.1 自我效能增強干預可提高病人自我效能 本研究結(jié)果顯示，干預組出院后1個月、3個月、6個月自我效能感總分及兩維度得分均高于對照組，此結(jié)果高于Van den Akker－Scheek等［7］2007年有關關節(jié)置換術(shù)病人自我效能的研究結(jié)果。原因可能與兩研究中采用的干預方案不同有關，本研究中根據(jù)自我效能的來源制定了個體化的自我效能增強干預方案，有利于提高TKA病人術(shù)后的自我效能。Marks［8］將自我效能理論用于關節(jié)炎病人康復中的應用研究中提出，根據(jù)自我效能來源制定針對性的干預措施，可以提高病人的自我效能。本研究中依據(jù)自我效能理論的4個主要來源，即直接性經(jīng)驗、替代性經(jīng)驗、言語勸說及生理和情緒狀態(tài)制定自我效能增強干預方案。本研究中讓病人獲得直接性經(jīng)驗的方法是為病人提供康復知識，并制訂循序漸進的自我效能增強康復計劃，使病人獲得康復的成就感來增強病人的自我效能。通過讓已經(jīng)康復的、功能鍛煉依從性好并且性格樂觀開朗的病人對新入院病人現(xiàn)身說法，為分享他們的心得和體驗，相互學習，相互鼓勵，而獲得間接經(jīng)驗。采用電話隨訪的方式，定期詢問病人有無疑問和困難，及時予以解釋，并提出解決方法，同時使用激勵性的語言鼓勵病人堅持功能鍛煉。鼓勵家屬參與康復計劃，讓家屬了解病人的康復過程、心理狀態(tài)，以樂觀的態(tài)度、寬松和諧的家庭氛圍去感染病人，關心和支持病人，鼓勵病人按計劃完成康復鍛煉。自我效能增強干預從提高自我效能根源入手，培養(yǎng)病人對康復知識的積極認知，增強了病人解決問題信心和能力，不僅可以提高TKA病人的功能鍛煉的信心（即任務自我效能），還能增加病人應對行為（即應對自我效能）。

3.2 自我效能增強干預可有效促進病人膝關節(jié)功能的恢復 結(jié)果顯示，干預組病人術(shù)后1個月、3個月和6月HSS評分明顯高于對照組。賀建華等［9］研究結(jié)果顯示，將自我效能理論應用于TKA病人的康復訓練中可以提高病人的自我效能，充分調(diào)動病人自身潛能，增加自信心，提高訓練效果，促進病人膝關節(jié)功能恢復。但TKA病人大多為老年病人，因膝關節(jié)長期受疼痛的折磨，害怕疼痛，心理壓力大，對術(shù)后活動抵觸，而且非常謹慎，所以功能鍛煉主動性不高或鍛煉不到位，而導致病人功能恢復不良［10］。本研究根據(jù)病人術(shù)前關節(jié)情況、術(shù)后病人的病情，將病人需要掌握的康復鍛煉技能分為若干易于實現(xiàn)的小目標，使病人不斷有成功體驗和喜悅，以增強自我效能，并有利于下一個目標的實現(xiàn)，使得病人能長期堅持功能鍛煉，促進膝關節(jié)功能的恢復。有研究證明，關節(jié)置換術(shù)病人獲得成功經(jīng)驗的最好辦法就是從簡單的鍛煉開始訓練，可以提高病人功能鍛煉的信心，促進病人功能的恢復［11］。Shilts等［12］研究得出，通過目標的設置可以促進老年人完成預期行為，采用小目標的鍛煉方法能有效提高老年人鍛煉的自我效能。

自我效能理論是班杜拉提出的有關人類行為動機的理論，他認為，高自我效能能使病人相信自己有能力應對處理疾病特殊事件，由此持有積極主動的應對態(tài)度，尋求解決問題的方法，有利于健康行為的形成［13］。也有研究者認為，個體的自我效能越高，其健康行為的采取、維系及努力程度越高［14］。本研究從自我效能4個來源入手，把自我效能訓練的方法及社會支持列入護理計劃中，積極有效地提高了病人的自我效能，改善病人的自護行為和自我管理能力，促進病人康復。

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