延續護理對心臟瓣膜置換術后病人生存質量的影響

吳慧蘭，周淑英，許麗萍，李 榮，凌云清，馬燦輝，張小燕

延續護理是整體護理的一部分，是住院護理的延伸，使出院病人能得到持續的衛生保健，促進病人早日康復，降低再住院率及衛生服務成本，具有良好的社會效益和經濟效益。很多病人出院后仍會出現不同程度的健康問題，仍有很高的健康照護需求［1］，延續護理能及時了解病人出院后的遵醫行為與治療效果，給予健康教育，提高病人防治知識，幫助病人建立良好的生活習慣和生活方式，達到控制疾病的目的［2］。通過電話回訪、家庭訪視、行為指導、自我監測、遵醫行為監督等，真正做到“以人為本”“以病人為中心”的連續性護理服務。延續護理對提高病人出院后的生活質量有著重要意義［3］。本研究對23例心臟人工機械瓣膜置換術后病人實施出院后延續護理，取得滿意效果。現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月—2013年8月心臟人工機械瓣膜置換術后出院病人46例，男17例，女29例；年齡20歲～67歲。其中主動脈瓣置換術（AVR）13例，二尖瓣置換術（MVR）23例，雙瓣置換術（DVR）10例。術后均終身服用華法林藥物抗凝。隨機分為觀察組23例和對照組23例。納入標準：①臨床診斷為風濕性心臟病，并決定行心臟人工機械瓣膜置換術的病人；②年齡≤67歲；③心功能Ⅰ級～Ⅲ級。排除標準：①合并糖尿病、肺功能不全、腦梗死、偏癱的病人；②有溝通或意識障礙的病人。兩組病人性別、年齡、教育程度、心功能分級、手術類型等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 建立病人個人檔案 分別為兩組病人建立個人檔案，設計心臟人工機械瓣膜置換術后出院病人登記本。內容包括：病人姓名、性別、年齡、診斷、出院日期、文化程度、職業、家庭住址、電話號碼、E－mail地址、聯系方式、國際標準化比值（INR）檢查結果、華法林用量、藥物依從性、出院時存在的健康問題及所要咨詢的內容。

1.2.2 健康指導 兩組病人住院期間均接受常規健康教育及出院指導，并發放本院醫護專家編寫的心臟人工機械瓣膜置換術后的健康教育手冊，內容包括遵醫囑服藥及抗凝藥物服用注意事項、飲食、運動、工作、傷口護理、復查凝血酶原時間（PT）及INR等健康指導［4］。對照組出院后采用傳統門診復查模式。觀察組除常規出院指導外，還實施系統的出院后延續護理隨訪模式。觀察組病人出院當天小組成員對其進行床邊探望，詳細介紹延續護理服務的形式、內容，并認真填寫延續護理服務登記表。出院當天發放科室自編的心臟人工機械瓣膜置換術后自我管理監測日志，內容包括：自測心率、血壓、服藥情況及不良反應、飲食情況、睡眠情況、尿量，PT、INR值的化驗結果，心理狀態等。要求病人出院后每天監測以上內容，并及時詳細填寫。

1.2.3 問卷調查 參考方文等［5］提出的心臟雙瓣膜置換術后早期生活質量評定內容，自行編制心臟人工機械瓣膜置換術后生活質量評價表，調查病人出院時生存質量情況，其內容是由性別、年齡、文化程度、職業、精神、食欲、睡眠、心理狀況、對疾病認識、對治療態度、自理能力、勞動能力、藥物依從性、并發癥及不良反應、病人滿意度等項目組成。向兩組出院病人發放調查表各23份，共46份，回收46份，回收率100%。

1.2.4 制定病人來院復查及定期復查INR、PT時間表 對照組病人常規出院后第1周來院復查，常規抽血檢查INR、PT，心臟聽診，傷口檢查等，根據復查結果由醫生確定下次復查時間，不適隨診。觀察組病人出院后第1周來院復查，抽血檢查INR、PT，心臟聽診，傷口檢查等，不適隨診；出院后3個月、半年、1年來院復查心電圖、彩超、心臟聽診、傷口檢查、抽血檢查INR、PT等，建議病人保持與住院期間的主管醫生的聯系，最好選擇主管醫生門診時來院復查，因主管醫生最了解病情，條件不允許的病人可在當地省、市級醫院復查。定期復查INR、PT，第1個月每周復查1次；第2個月每2周復查1次；第3個月開始每月復查1次；平穩后每3個月復查1次，不適隨診，并根據INR、PT結果調整華法林服用劑量［6］。手冊中詳細記錄病人瓣膜置換術后每次INR、PT檢查結果及抗凝藥物服用劑量，醫生根據INR結果調整華法林用量，提高病人對抗凝治療的認識和依從性。

1.2.5 隨訪

1.2.5.1 家庭隨訪 定期上門探訪，探訪時間視病人具體情況而定，病情穩定者可每半年1次，每次探訪時間30min～60min。上門前電話預約，并詢問病人一般情況，攜帶延續護理服務登記表和相關的健康宣教資料、血壓計、聽診器等相關物品。給予病人飲食、藥物知識及相關疾病知識指導，了解病人有無氣緊、有無雙下肢水腫、抗凝藥物的服用時間和劑量、觀察有無抗凝并發癥，重點了解有無嘔血、牙齦出血、血栓、皮膚紫癜等情況［7］，監測PT、INR情況，注意服用其他藥物對抗凝的影響，糾正不良生活方式等，做好記錄。本組23例病人中的19例接受了上門探訪，4例因家住外地不便探訪。

1.2.5.2 電話隨訪或網上咨詢 為病人提供高質量的咨詢服務，接受電話咨詢、網上咨詢或來院咨詢，由高年資中級職稱以上護士進行解答。咨詢時間為周一～周五08：00～12：00，14：30～17：00，節假日除外；小組成員定期電話隨訪，每月至少2次。隨訪內容包括詢問病人精神、食欲、睡眠、心理狀況、對疾病認識、對治療態度、自理能力、勞動能力、藥物依從性、并發癥及不良反應、病人滿意度等，將隨訪結果詳細記錄于病人延續護理服務登記表上。對心臟人工機械瓣膜置換術后病人出院6個月、1年發放心臟人工機械瓣膜術后病人生存質量調查表，了解病人的生存質量狀況，并應用統計軟件對各個階段的生存質量評分進行對比分析。調查表均在病人出院半年后通過復查、上門探訪或隨訪時獲得。本組23例病人均予電話或網絡聯系隨訪。

1.2.6 護士的選擇及培訓 要求在心血管外科工作10年以上，具有一定的臨床經驗，專業知識豐富，溝通能力、親和力及責任心強，中級職稱以上的護士擔任延續護理工作。小組成員進行集中培訓，科室每個月舉行2次例會。會議內容：①對隨訪者進行疾病相關知識的系統教育、評估技巧、檢測健康狀況的變化以及為病人制定恰當的疾病管理目標等內容的培訓。②對實施者進行傾聽和談話技巧培訓，尤其是對病人悲傷等相關心理問題回答技巧的培訓，確保護士能夠為病人提供高質量的護理服務。③制定護士電話隨訪言談禮儀標準，對電話隨訪護士進行服務意識、言談禮儀培訓，對隨訪內容采用錄音分析等方式進行監控，以提高護士電話隨訪服務水平。④每次會議中小組成員對隨訪病例進行詳細的匯報，闡述自己的心得體會，對自己尚存疑慮之處在會上進行討論，請專家指導以便對今后的延續護理進行有效的反饋調整［8，9］。

1.2.7 統計學方法 采用SPSS 15.0統計軟件進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人藥物依從性、并發癥及不良反應發生、病人滿意度比較（見表2）

表2 兩組病人術后6個月、1年藥物依從性、并發癥及不良反應、病人滿意度比較 例（%）

2.2 兩組病人術后出院時、術后6個月、1年生存質量評分比較（見表3）

表3 兩組病人出院時、術后6個月、1年生存質量各維度評分比較（±s） 分

表3 兩組病人出院時、術后6個月、1年生存質量各維度評分比較（±s） 分

項目 出院時觀察組 對照組術后6個月觀察組 對照組術后1年觀察組 對照組飲食 3.229±0.116 3.230±0.118 3.569±0.1631） 3.435±0.146 3.968±0.1151） 3.757±0.161睡眠 3.125±0.108 3.072±0.212 4.004±0.4211） 3.273±0.182 4.682±0.3461） 3.851±0.262精神 3.039±0.116 3.105±0.118 4.038±0.6191） 3.510±0.532 4.658±0.2181） 4.022±0.236心理狀況 3.035±0.223 3.073±0.326 4.095±0.3821） 3.288±0.176 4.565±0.3091） 3.672±0.361對治療態度 3.421±0.102 3.433±0.106 4.751±0.1231） 4.362±0.119 4.853±0.1221） 3.220±0.156對疾病認識 3.635±0.112 3.642±0.115 3.775±0.1291） 3.572±0.126 4.035±0.1021） 3.592±0.147自理能力 3.235±0.102 3.223±0.106 3.558±0.1351） 3.422±0.125 4.015±0.3121） 3.673±0.232勞動能力 2.135±0.162 2.152±0.166 4.235±0.3521） 3.382±0.365 4.575±0.1021） 3.689±0.130 1）與同時間點對照組比較，P＜0.05。

經重復測量方差分析，時間總效應、干預總效應各分項得分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

瓣膜置換手術是治療心臟瓣膜疾病的有效手段，極大地改善了病人的心功能，挽救了病人的生命。心臟瓣膜手術后并不是治療的結束，而是術后心臟功能維護及抗凝治療的開始。我國換瓣病人大多數為青壯年，恢復后重新投入工作，逐漸淡化了自我保健意識，對抗凝治療的重要性認識不足，易出現不按時服藥甚至擅自停藥等現象，造成抗凝不足或過量，影響術后治療效果。病人對人工瓣膜有關的并發癥缺乏自我識別能力，不能及時預防和處理。據報道，有11.2%病人不了解換瓣術后服用抗凝藥物的必要性，尤其文化程度較低者［10］。因此，加強醫護人員的責任心和服務水平，登記和定期隨訪每位抗凝治療的病人，及時發現并發癥及時處理，是提高心臟機械瓣膜置換術后病人生存質量的重要措施［11］。心臟人工機械瓣膜置換術后病人必須終身抗凝治療［12］，需終身口服抗凝藥（華法林），防止血栓栓塞導致機械瓣失靈。終身抗凝治療對于多數病人來說，會有沉重的心理負擔，部分病人甚至失去信心，消極感明顯；部分病人由于自控能力差，中斷或不規律用藥而導致嚴重并發癥［13］。所以，長期口服華法林的病人必須定期進行監測，不斷調整抗凝藥劑量。監測指標主要是INR，正常值為2.0～3.0。如果INR過低，說明抗凝不足；INR過高，則有出血的風險。由于后期抗凝治療不當引起的出血和栓塞是換瓣術后最常見的危及生命的并發癥［14］。如果病人自我管理能力較差，抗凝不足或過度則會導致栓塞、出血，危及病人生命，所以病人應有很強的自我管理能力才能配合治療，促進疾病康復，提高生存質量［15］。延續護理又稱過渡護理，是以病人為中心，從醫院延伸到病人家中的優質護理服務，在護士和病人乃至病人家庭成員間進行有目的的互動，以促進和維護病人的健康，是一種從醫院走向社會、走向家庭的延伸護理服務模式［6］。對心臟人工機械瓣膜置換術后病人實施延續護理，不僅是向病人灌輸健康教育知識，而且能及時給予正確的指導與幫助，避免了病人從醫院過渡到家庭出現的脫節，解決了病人出院后支持不足的問題。延續護理通過發放瓣膜置換健康教育手冊、制定病人來院復查及定期復查INR、PT時間表、電話隨訪、上門探訪等措施，提高病人對抗凝治療的認識和依從性。

本研究通過對心臟人工機械瓣膜置換術后病人的延續護理，以發放心臟人工機械瓣膜置換術后病人生存質量表的形式進行問卷調查、電話隨訪和家庭隨訪，了解兩組病人術后生存質量的不同和術后變化的趨勢，為臨床治療和病人的健康教育提供依據。表2、表3顯示，觀察組病人術后6個月及術后1年兩個階段的藥物依從性、生存質量評分、病人滿意度明顯高于對照組；抗凝并發癥及不良反應發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。研究表明，實施系統、規范的延續護理有助于提高病人的生活質量。

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