授權教育對類風濕關節炎病人治療依從性及生活質量的影響

余 菊，林 征，張 育，李國青

授權教育是近幾年被引入我國并逐漸被人們所認知的一種新型的教育方式，是幫助病人發展知識、技能、態度和自我意識的教育過程，能促進病人更好地進行自我決策和自我管理［1］。我科將授權教育理論應用于類風濕關節炎病人的健康教育中，探討授權教育對類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）病人的治療依從性、生活質量及健康狀況的影響。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年9月—2012年12月在風濕免疫科就診的類風濕關節炎病人80例，采用單純隨機抽樣方法（計算機模擬評定法）分為兩組。干預組40例，其中門診病人19例，住院病人21例；對照組40例，其中門診病人22例，住院病人18例。經過前期調查，兩組病人在性別、年齡、病程、治療依從性及疾病活動度（DS28）評分方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。病例納入標準：符合2009年美國風濕病協會（ACR）和歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）提出的RA診斷標準［2］；無糖尿病、高血壓、腦血管病等其他原發性慢性疾病；無精神、心理疾病史。

1.2 方法 對照組采用傳統健康教育模式，將各種健康知識傳授給病人；干預組采用授權教育，3個月后比較兩組病人治療依從性、生活質量。

1.2.1 授權教育方式和內容 成立健康教育小組，小組成員3人～5人，由風濕病專科醫生和護士組成，統一培訓。干預組進行授權教育3個月，根據病人存在的問題、病人的需要采取多樣化的方法進行授權教育，如利用病友會、住院或門診舉辦健康知識講座，講授疾病相關知識；利用醫護聯合門診及隨訪、電話干預、電腦傳遞干預信息等與病人建立個別聯系，制定個性化自我管理計劃并督促其按計劃實施相關措施。

1.2.1.1 相關知識講授 通過病友會講授疾病知識，每半個月1次，共3次。部分不能參加病友會的病人可以在門診或病房觀看反復播放的宣傳視頻，向病人講解RA的病因、誘因、主要表現、檢查意義、預后、常用藥物、康復鍛煉方法、生活方面注意事項等。授課結束后，發放健康宣教手冊，強化病人對相關知識的掌握。研究者給予病人信息、信念和信心，充分應用病人生活中的經驗和技巧，避免灌輸式教育。

1.2.1.2 協助病人明確自身存在的問題 要求病人思考遵醫囑服藥以及配合功能鍛煉的好處，分析自己為什么不依從、依從性差的原因。研究者可以有選擇性地詢問：①你目前最大的困難是什么？②你最希望了解哪方面的知識？③生活中有什么與你治療疾病存在沖突？④平常你是怎么克服困難的？⑤你對這個問題是怎么看的？研究者主要充當傾聽者的角色，鼓勵病人自我表達。

1.2.1.3 鼓勵病人表達情感 幫助病人分析服藥依從、定期復診、參與功能鍛煉以及注意保暖后，身體以及心理方面產生的變化，分享其感受，幫助解決病人提出的疑惑和心理壓力，如RA是否可能使關節致殘？我的疾病嚴重到什么程度？RA也會導致器官組織的病變嗎？RA是否需要長期吃藥？激素會使我的形象變得很可怕嗎？等等。通過專業知識的講解，引導病人正確認識及對待疾病，樹立自我管理的信念，主動參與自我管理。

1.2.1.4 幫助病人制定個性化的管理目標和計劃根據病人的個體差異，研究者和病人共同商量，參與制定切實可行的疾病管理計劃。研究者應以病人的意愿為中心，適時提供專業指導，在不違反原則的基礎上應充分尊重病人的思想。

1.2.1.5 協助病人評價目標與計劃完成情況 要求病人根據自身存在的問題，提出行為改變目標，即遵醫囑服藥、適當功能鍛煉、定期復診和注意保暖的嘗試計劃和步驟。研究者的工作是幫助病人確認他們所做的決定的好處和不利的方面，給予恰當的專業指導，鼓勵病人尋找社會支持，共同參與計劃完成情況的自我管理。對偏離計劃和未能達成的目標進行分析，共同提出解決的辦法或修訂計劃，確保計劃及時完成，達到預期效果。在每次授課結束或個別指導半個月后進行電話隨訪或門診復診，了解病人的病情動態以及計劃的完成情況，鼓勵病人之間主動交流，樹立戰勝疾病的信心。

1.2.2 測評工具 ①使用一般資料問卷、RA病人治療依從性調查表進行一般情況、治療依從性調查。一般資料問卷為自行設計，內容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、個人月收入、確診病程等。RA病人治療依從性調查表，參考 Morisky等［3］推薦的 Morisky－Green測評表，從是否堅持藥物治療、定期復診、適量鍛煉、注意保暖4個方面10個問題來評價RA病人的治療依從性，進行定量測評。1分為根本做不到，2分為偶爾做得到，3分為基本做得到，4分為完全做得到。前7個問題為服藥依從性判斷，總分≥21分判定為服藥依從性好，否則為依從性不好。后3個問題分別是定期復查、功能鍛煉和注意保暖的依從性判斷，每項得分≥3分，代表依從性好，否則為依從性不好。總分≥30分為依從，否則為不依從［4］。②生活質量采用簡明生活質量量表（SF－36）問卷［5］測評，包括8個維度36項，各項指標均按百分制評分，各維度計分采用累加法，以標準公式計算轉換分數，各維度得分為0分（最差）～100分（最好）。③健康狀況評定采用健康狀況評定量表（HAQ）問卷［6］測評，量表共有20個條目，包括穿衣與梳洗、起身、進食、步行、個人衛生、伸手取東西、緊握、活動8個方面的日常活動功能，回答有4個選項，即沒有任何困難、有些困難、非常困難、不能完成，分別計分0分、1分、2分、3分，得分越高，功能越差。

1.2.3 授權教育質量控制 授權教育人員由風濕免疫科專職護士組成，所有人員均經過授權教育相關知識培訓，熟悉授權教育的步驟和要求，專業知識扎實，能夠幫助病人發現并分析自身存在的問題，并能有效解答病人的疑惑，為授權教育質量提供保證。在問卷調查方面，所有的研究人員均經過培訓，統一標準，對病人解疑釋惑，及時指導病人正確填寫量表，對收回的資料進行雙人復核，最大限度地減少差錯的發生。

1.2.4 統計學方法 數據由調查員逐一登記收錄后，雙人輸入Excel文檔。用SPSS16.0統計軟件包對數據進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，進行配對t檢驗；計數資料進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表1）

表1 兩組病人一般情況比較例

2.2 兩組病人干預前治療依從性比較（見表2）

表2 兩組病人干預前治療依從性比較 例（%）

2.3 兩組病人干預前生活質量和健康狀況評分比較（見表3）

表3 兩組病人干預前生活質量和健康狀況評分比較（±s） 分

表3 兩組病人干預前生活質量和健康狀況評分比較（±s） 分

組別 例數 生活質量 健康狀況干預組 40 56.700±8.312 23.820±2.433對照組 40 58.600±8.530 24.670±1.295 t值 0.151 1.940 P 0.123 0.091

2.4 兩組病人干預后治療依從性比較（見表4）

表4 授權教育后兩組治療依從情況例（%）

2.5 兩組RA病人生存質量及健康狀況評分（見表5）

表5 兩組病人干預后生活質量和健康狀況評分比較（±s） 分

表5 兩組病人干預后生活質量和健康狀況評分比較（±s） 分

組別 例數 生活質量 健康狀況干預組 40 85.600±18.571 14.800±4.591對照組 40 70.200±19.247 20.400±5.024 t值 14.871 －8.597 P 0.001 0.004

3 討論

目前國內RA的治療原則是早期治療、聯合用藥、個性化治療方案、功能鍛煉［7］。藥物治療、功能鍛煉、定期復診、注意保暖、避免寒冷刺激是RA病人控制疾病進展及避免復發的重要因素。本研究發現，授權教育組病人的藥物治療、定期復查、適當鍛煉、注意保暖依從性明顯高于常規護理組，表明授權教育可以促進RA病人治療依從性。通過授權教育，教育者首先將病人作為朋友進行交談，更多的時候是作為一個傾聽者，了解病人的思想動態和不能依從的原因，適時給予專業指導，協助病人糾正錯誤想法，克服存在的困難，與病人共同探討適宜的個性化治療計劃，指導病人運用恰當的時間和方式，通過電話回訪和利用社會支持來提高治療依從性。同時通過授權教育，病人自我管理意識增強，愿意通過電話、短信、網絡、病友會等形式及時向醫護人員匯報病情動態，提高治療依從性。授權教育組的SF－36評分和健康狀況評分顯著高于常規護理組。授權理論的本質是強調病人對自身生活的控制能力［8］，使病人從依賴護理轉到自覺實施自我護理，能夠積極參與自己的健康決策和自我管理。通過授權教育，病人的藥物治療依從性和非藥物治療依從性均得到提高，病情得到控制，癥狀得到改善，自我信心增強，人際交往愿望增強，社會活動參與度增高，進而生活質量得到提高。

綜上所述，醫務人員可以運用授權教育理論，借助一定的健康教育材料，通過有效的健康教育途徑和方式，充分調動RA病人的主觀積極性，增強自我關注度，掌握疾病相關知識，提高治療依從性，有效控制病情進展，改善生存質量。

［1］ 牟利寧.授權教育在糖尿病健康教育中的研究進展［J］.中華護理雜志，2010，45（4）：372－374.

［2］ 中華醫學會風濕病學分會.類風濕關節炎診斷及治療指南［J］.中華風濕病學雜志，2010，14（4）：265－270.

［3］ Morisky DE，Green LW，Levine DM.Concurrent and predictive validity of self－reportd measure of medication adherence［J］.Med Care，1986，24（1）：67－74.

［4］ 廖月霞，張育，林征，等.強直性脊柱炎患者服藥依從性調查與分析［J］.中國實用護理雜志，2008，24（5A）：67－68.

［5］ 岳玉國，楊春梅，王莉珺，等.SF－36量表在下肢慢性缺血患者生存質量評價中的應用［J］.中國老年學雜志，2013，33（22）：5692－5694.

［6］ 施春香.綜合護理干預對類風濕關節炎患者疲乏癥狀的影響［J］.上海護理，2011，11（1）：23－24.

［7］ 施桂英.關節炎概要［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2004：361－367.

［8］ 張新平，鄭明節，袁帥.患者用藥依從性及其影響因素分析［J］.中國藥房，2006，17（10）：791－793.