規(guī)范化達標管理對2型糖尿病病人血糖達標率的影響

代莉莉，張鳳芝，段艷芹，朱 麗

目前，全球糖尿病病人已達到2.85億人，我國有超過9 240萬的糖尿病病人，已成為全球糖尿病第一大國［1，2］。各種嚴重的急慢性并發(fā)癥是糖尿病主要致死、致殘原因，長期將血糖控制在一個良好水平是防止和延緩急慢性并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵。有研究顯示，糖化血紅蛋白（HbA1c）每增加1%，糖尿病病人患心臟疾病的風(fēng)險增加17%，外周動脈疾病增加29%［3］。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）將糖化血紅蛋白＜6.5%作為血糖控制目標［4］。達標管理是一種有效的糖尿病管理模式，廣泛應(yīng)用于對2型糖尿病的管理中。本研究以信息化平臺為依托，建立對2型糖尿病的規(guī)范化達標管理，取得了較好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群抽樣的辦法選取2012年3月—2012年8月在安徽省某三級甲等醫(yī)院住院及門診就診的2型糖尿病病人217例，失訪13例，實際參與管理204例。納入標準：①符合糖尿病診斷標準（2005年美國糖尿病協(xié)會的糖尿病診斷標準）；②年齡≥18歲；③意識清楚，有一定的理解能力；④自愿參加本研究。排除標準：①非2型糖尿病病人；②非糖尿病并發(fā)癥的嚴重軀體疾病；③有認識障礙及溝通障礙的病人；④無法來院隨訪的病人。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病規(guī)范化管理方法 在病人知情同意、自愿參加的原則上進行。由糖尿病醫(yī)生、糖尿病專科護士組成醫(yī)療團隊，共同管理糖尿病病人。

1.2.1.1 基線資料調(diào)查 ①一般資料收集采用《糖尿病達標信息管理軟件》（軟件著作權(quán)編號：軟著登字第093305號，由江蘇省老年醫(yī)學(xué)研究所糖尿病防治研究中心研發(fā)［5］），包括：診斷管理、信息查詢、預(yù)約管理、病程管理及診斷輸出5項功能，電子化采集、錄入、查詢和管理病人信息。通過數(shù)據(jù)庫信息了解病人的糖化血紅蛋白、空腹血糖等指標的控制情況，為病人制定個性化治療方案提供科學(xué)依據(jù)。②2型糖尿病管理行為調(diào)查，采用王憬漩修訂的2型糖尿病病人自我管理行為問卷（Diabetes Self－care Scale，2－DSCS），共6個維度、26個條目，此量表具有良好的信度、效度和反應(yīng)度。所有條目的得分累計即為總分，總分越高說明自我管理行為越好。得分指標小于60分為差，60分～80分為中等，大于80分為良好［6］。

1.2.1.2 建立規(guī)范化管理計劃 血糖監(jiān)測：血糖平穩(wěn)時監(jiān)測空腹血糖＋早餐后2h血糖或空腹血糖＋三餐后2h血糖，每月1次；血糖變化時隨時監(jiān)測；糖化血紅蛋白每3個月檢查1次。肝腎功能、血脂：每年檢查2次。尿微量蛋白：每年不定期查3次。胸部X線片、B超檢查（肝、膽、胰、脾、雙腎）、心電圖每年1次。眼底檢查（眼底攝片）：無眼底病變者，每年檢查眼底1次。

1.2.1.3 強化管理 糖尿病達標管理目標：糖化血紅蛋白＜6.5%。由糖尿病專科醫(yī)生為病人制定臨床治療方案，確定個體化治療目標。糖尿病專科護士對病人進行健康需求評估，根據(jù)病人自我管理能力，為病人提供針對性教育，包括自我血糖監(jiān)測和記錄、飲食計劃、治療計劃、運動方案等。出院后由糖尿病專科護士，按數(shù)據(jù)庫管理信息對病人進行電話隨訪，提醒病人接受每月1次的門診隨訪，每周在糖尿病護理門診接受復(fù)診病人的咨詢，評估病人血糖控制情況。每月進行1次糖尿病病人集中健康教育。對隨訪血糖控制不佳的病人，由糖尿病專科護士每周進行電話溝通1次，對病人進行血糖監(jiān)測及飲食、運動、用藥等指導(dǎo)。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包對資料進行統(tǒng)計描述、兩獨立樣本的t檢驗或單因素方差分析（ANOVA）分析，以自我管理能力為應(yīng)變量，以一般資料為自變量行多元逐步回歸分析，以Pearson相關(guān)分析了解自我管理能力和病人資料的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 基線調(diào)查結(jié)果（見表1）

表1 2型糖尿病病人規(guī)范化管理前后一般資料及血糖達標率比較

2.2 2型糖尿病病人自我管理能力得分及等級分布（見表2）

表2 2型糖尿病病人自我管理能力得分及等級分布（n＝204）

2.3 不同回訪次數(shù)2型糖尿病病人自我管理能力等級資料比較（見表3）

表3 不同回訪次數(shù)2型糖尿病病人自我管理能力等級資料比較 例

2.4 多元逐步回歸分析 以自我管理能力為應(yīng)變量，以一般資料為自變量行多元逐步回歸分析。結(jié)果見表4。

表4 2型糖尿病病人自我管理能力多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 規(guī)范化達標管理可提高2型糖尿病病人血糖達標率 亞洲糖尿病管理中國協(xié)作組在2001年—2002年對我國華北、華南、華東、華西和東北5大地區(qū)的49家市級中心醫(yī)院的2 248例2型糖尿病病人進行的調(diào)查顯示，我國糖尿病病人的血糖控制狀況很不滿意，僅有25.9%病人糖化血紅蛋白能夠達到6.5%以下，44.6%的病人在7.5%以上［7］。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，2型糖尿病病人糖化血紅蛋白控制達標率低至7.84%，遠未達到理想目標，其原因可能與本地區(qū)經(jīng)濟、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平較低及人們對血糖控制的重要性認識不足、自我管理能力較差，未嚴格控制血糖相關(guān)。另一原因可能是因為本研究調(diào)查的2型糖尿病病人均未出現(xiàn)明顯癥狀或者血糖控制不佳才到門診就診或進行住院治療的病人。管理依從性較好、能夠做到按時門診隨訪（隨訪≥10次）的2型糖尿病病人血糖達標率為34.21%，空腹血糖均值低于未按期隨訪病人，達標率有明顯提高。規(guī)范化達標管理可通過醫(yī)護管理團隊制定個性化治療方案和進行糖尿病強化教育，由護士定期提醒病人進行自我管理，按時隨訪，可使病人在他人監(jiān)督下完成自我管理，提高病人進行自我血糖監(jiān)測的頻率及隨訪次數(shù)，從而提高病人自我管理能力及對疾病的重視程度。本研究利用信息系統(tǒng)管理糖尿病病人，實現(xiàn)對病人個體病情的動態(tài)監(jiān)控，及時調(diào)整個性化的診療方案，使病人定期接受糖尿病教育，病人的達標率有顯著改善。信息化管理可為醫(yī)護人員提供一個較好的管理平臺［8］，通過數(shù)據(jù)庫了解病人的糖化血紅蛋白、空腹血糖等指標的控制情況，為病人制定個性化治療方案提供科學(xué)依據(jù)，還可了解病人接受糖尿病教育的情況，定期通知病人參加糖尿病教育課程，針對病人對知識掌握的程度和不足進行教育，以提高糖尿病教育效果，最終提高病人的自我管理能力。

3.2 2型糖尿病病人自我管理能力總體較低 由于糖尿病自我管理的長期性、復(fù)雜性以及涉及日常生活諸多方面改變的特性，目前病人的自我管理行為不夠理想［9］。而糖尿病的控制不僅需要多方面的綜合治療，而且依賴于病人堅持長期良好的自我管理行為。因此，對糖尿病病人的管理應(yīng)從病人一經(jīng)診斷后開始，并且這種規(guī)范化管理的教育與指導(dǎo)應(yīng)該是長期和持續(xù)的。本研究采用規(guī)范化管理是一種基于認知－行為理論的方法，通過連續(xù)的電話隨訪和每月1次的糖尿病病人集中健康教育，增加病人的糖尿病知識。研究結(jié)果顯示，隨訪依從性較高的病人自我管理能力較好，可能與本組病人對疾病重視程度較高有關(guān)，其相關(guān)性有待進一步研究證實。同時通過對2型糖尿病病人自我管理能力影響因素分析，年齡、性別、文化程度、工作狀態(tài)等因素對糖尿病病人自我管理能力有影響。女性、文化程度較高、年齡60歲以上的老年病人和退休人員自我管理能力較高。病人文化程度越高，自我管理能力得分越高，隨訪依從性越好，這可能與文化程度相對較高的病人能夠獲取更多知識來源。退休人員自我管理能力得分較高，主要原因可能是退休的病人有更多的時間配合治療和監(jiān)測方案，出院后重回工作崗位的病人自我管理能力得分較差，這在一定程度上反映了出院后正常工作病人在工作方面花費的精力多于對疾病的自我管理，或因為工作關(guān)系影響了對疾病的治療。提示醫(yī)護人員應(yīng)著重對文化程度較低和出院后需正常工作的病人進行糖尿病強化健康教育，并增強隨訪力度。本研究結(jié)果證實，2型糖尿病病人隨訪依從性較差，血糖控制達標率整體較低，建立糖尿病管理體系，規(guī)范化達標管理勢在必行。進行連續(xù)的規(guī)范化管理路徑并積極提高病人的依從性可以較好地提高病人的自我管理能力，改善血糖達標率，從而提高病人生活質(zhì)量。

糖尿病是一種慢性、終生性疾病，按照《中國2型糖尿病防治指南（2010版）》的要求，對糖尿病治療的近期目標是控制糖尿病癥狀，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠期目標是通過良好的代謝控制達到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病病人的生活質(zhì)量。為了達到這一目標應(yīng)建立較完善的糖尿病管理體系。規(guī)范化達標管理可通過強化血糖監(jiān)測、糖尿病教育，提高病人自我管理能力，達到提高血糖達標率，降低并發(fā)癥的目標。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）［J］.中國糖尿病雜志，2012，20（1）：后插1－后插36.

［2］ Yang W，Lu J，Weng J，etal.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362（12）：1090－1101.

［3］ Zhang Y，Hu G，Yuan Z，etal.Glycosylated hemoglobin in relationship to cardiovascular outcomes and death in patients with type 2diabetes：A systematic review and meta－analysis［J］.PLoS One，2012，7（8）：e42551.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2011，3（4）：73－77.

［5］ 俞勻，王潔，陳吉海，等.分階段糖尿病達標管理改善2型糖尿病患者HbA1c水平及優(yōu)化治療方案［C］.／／中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會教育管理研討會暨2012國際糖尿病教育管理論壇論文集，2012：164.

［6］ 石蓮桂，吳艷平，張麗芳.2型糖尿病病人自我管理行為與積極度的相關(guān)性研究［J］.護理學(xué)雜志，2010，25（15）：10－12.

［7］ 潘長玉，田慧，劉國良，等.中國城市中心醫(yī)院糖尿病健康管理調(diào)查［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2004，20（5）：420－424.

［8］ 李亞，李社莉，徐杰，等.采用臨床信息管理系統(tǒng)對糖尿病患者血糖、血壓、血脂達標率及低血糖事件的影響［J］.中國糖尿病雜志，2012，20（4）：270－273.

［9］ 孫曉敏，黃曉萍，袁翠萍，等.健康信念和應(yīng)對方式對2型糖尿病患者自我管理行為的影響［J］.護理學(xué)報，2012，19（1）：8－11.