腹膜透析病人知識水平與營養狀況的相關性研究

姚 瑤，曹艷佩，楊曉莉，韓 新

腹膜透析病人營養不良發生率較高［1］，營養要求比健康個體和尿毒癥保守治療的病人更高，要求能量達到146.44kJ／（kg·d）～167.36kJ／（kg·d），蛋白質達到1.2g／（kg·d）～1.4g／（kg·d）［2］。美國統計資料顯示，腹膜透析病人營養不良發生率為30%～50%［3］；北京4家醫院大樣本腹膜透析人群的營養狀況調查顯示，營養不良發生率達47.78%［4］。大量研究表明，營養不良是腹膜透析技術失敗和死亡增加的重要原因之一［5－7］。營養不良可引起腹膜透析病人感染、心血管并發癥的增加，影響病人的生活質量［1］，加速病人的死亡［8］。加拿大美國腹膜透析研究組織（CANADAUSA Peritoneal Dialysis Study Group，CANUSA）的報道亦指出，營養狀況是腹膜透析病人預后的獨立相關因素［1］。腹膜透析專業性強，病人多為居家治療，其日常透析操作、飲食、服藥均由病人自己或家屬協助實施，因此病人對腹膜透析的認知會影響其透析效果以及生活質量。本研究通過問卷調查以及實驗室檢查，了解腹膜透析病人的知識水平和營養狀況，探討腹膜透析病人的知識水平與營養狀況的關系，為改善腹膜透析病人營養方法提供依據。

1 對象及方法

1.1 對象 采用方便抽樣的方法，對2014年7月—10月在某三級甲等醫院接受隨訪的107例腹膜透析病人進行調查。病人年齡（64.31±17.09）歲；男56例，女51例；中青年（＜65歲）58例，老年（≥65歲）49例；高中及以上文化程度50例，初中及以下文化程度57例。納入標準：①確診為CKD－Ⅴ期且穩定進行腹膜透析治療至少3個月；②年齡大于18周歲；③同意參與本研究。排除標準：①有活動性肝病、惡性腫瘤、嚴重心力衰竭等疾病；②老年癡呆或精神性疾病病人。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 由腹膜透析門診專科護士在病人門診隨訪時發放調查問卷，講解填寫要求，病人填完當場收回，對閱讀有困難的病人，由調查者逐項詢問后幫助病人填寫。共發放問卷116份，收回116份，有效問卷107份，有效率92.2%。

1.2.2 調查工具

1.2.2.1 病人知識水平調查 在綜合專家意見和回顧國內外文獻的基礎上自行設計調查問卷，內容包括飲食與飲水、對所服藥物的理解、對實驗室指標的理解、自我監測，總分為120分，分數越高說明病人知識水平越高。該問卷內部一致性信度Cronbach’sα值為0.85，效度為0.73。

1.2.2.2 病人營養狀況調查 ①采用改良定量主觀整體評估（MQSGA）進行調查，MQSGA7分～10分為營養正常，11分～20分為輕中度營養不良，21分～30分為重度營養不良，31分～35分為極重度營養不良。②采用實驗室檢查的方法獲得資料，選取反映腹膜透析病人營養狀況的常用指標。血清清蛋白（ALB）：反映體內蛋白質儲存情況，正常參考值4 0g／L～5 5 g／L，本研究將＞35g／L定為正常，≤35g／L為低蛋白血癥；血紅蛋白（HB）：反映病人貧血狀況，正常參考值110g／L～150g／L；人體測量指標，包括體重指數（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂中點周徑（MAC）、上臂中點肌圍（MAMC）。BMI是世界公認的一種評定肥胖程度的分級方法，正常參考值18.5 kg／m2～25.0kg／m2；TSF值＞1cm、MAC值＞24 cm為營養正常，反之則定為營養不良；MAMC（cm）＝MAC（cm）－3.14×TSF（cm）。

1.2.3 統計學方法 原始數據采用SPSS 21.0軟件進行統計描述及Pearson相關分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹膜透析病人知識水平總分及各分項得分情況（見表1）

表1 腹膜透析病人知識水平總分及各分項得分情況（n＝107）

2.2 腹膜透析病人 MQSGA、ALB、Hb、人體測量指標結果（見表2）

表2 腹膜透析病人MQSGA、ALB、Hb、人體測量指標情況（n＝107）

2.3 腹膜透析病人知識水平總分與營養狀況各項指標之間的相關性分析（見表3）

表3 病人知識水平總分與營養狀況各項指標之間的相關性分析

3 討論

3.1 腹膜透析病人的知識水平 腹膜透析病人營養狀況與腹膜炎的發生率以及病死率密切相關，是腹膜透析治療中的一個重要問題。而病人掌握足夠和正確的蛋白質與熱量攝入知識是避免營養不良發生的基本手段之一［9］。因此，在腹膜透析病人健康教育中營養問題受到了大家的重視。本研究顯示，腹膜透析病人總體知識掌握程度處于中等水平，總分在高分段的病人為40例，占37.38%。

3.1.1 對實驗室指標的理解 在各項考核中，“對實驗室指標的理解”得分較低（15.83分±5.47分），具體項目包括對血清清蛋白、血紅蛋白、鈣、磷、肌酐的理解。以上實驗室指標反映了病人的營養狀況，提示病人日常飲食是否合理，病人亦可根據實驗室結果科學地調整飲食結構。居家腹膜透析治療病人隨著患病時間的延長，對疾病有一定程度的了解，但對專業的醫學術語仍然較難理解。因此，病人理解實驗室指標所代表的含義有一定難度，需要專科護士耐心指導病人解讀化驗單，并根據各個指標的變化來指導其日常飲食的注意事項。另外，腹膜透析病人平均年齡偏大，本研究入組病人年齡為64.31歲±17.09歲，老年病人的學習能力下降，飲食與飲水、自我監測知識容易被老年病人接受，而理論性較強的知識點則較難掌握。因此，護士應進行針對性的個性化教育，對老年病人多采取舉例、重復教育等方法。

3.1.2 飲食與飲水 “飲食與飲水”包括病人對攝入蛋白質、鹽、鈣、磷以及水的認知，本次調查顯示僅有1／3的病人對“飲食與飲水”有較高的認知。病人對膳食原則能夠正確掌握，但對營養素含量不了解也會造成膳食營養攝入不合理，正確掌握常見食物營養成分并且對營養成分有明確認識，對病人安排合理膳食十分重要。其中，病人對“您是否知道哪些食物含鈣、磷比較高”一題的得分為“飲食與飲水”項最低，可見病人對食物所含的電解質知識掌握較差。已知老年、繼發性甲狀旁腺功能亢進與腎性骨營養不良相關［10］，控制鈣磷代謝的水平對腹膜透析病人而言非常重要。除了藥物治療，飲食控制亦不可忽視。對于腹膜透析病人的飲食教育，應貼近病人的實際生活情況，包括病人的經濟水平、飲食愛好、家庭成員以及疾病治療情況等。由于病人的平均年齡較大，很難理解并記住護士的口頭教育，腹膜透析中心的護士應準備各種教輔道具。如講解日常飲食搭配時，可以展示500g食物的模型，包括食物的大小、電解質含量、每日建議的使用量等，為防止病人回到家后忘記，還可制定簡單易查閱的營養手冊，方便病人居家時使用。蛋白質的攝入量可以影響并改變病人的營養狀況，基于丟失于腹膜透析液的蛋白質較多，腹膜透析液中平均丟失蛋白質為5g／d～15g／d的原因，目前各大權威機構頒布的建議方案均為1.2g／（kg·d）以上的高蛋白飲食［11］。結合我國腹膜透析病人植物蛋白在膳食中占較大比例、且植物蛋白往往含磷較高的問題［9］，護士應教育病人在日常飲食中，多進食高蛋白、優質蛋白的食物，并且在蛋白質的成分中增加動物蛋白的攝入，比如每日可食用1個雞蛋，但注意去除蛋黃。另外，對于有糖尿病或高血壓并發癥的病人還應另外提醒其飲食的注意事項。

對水、鹽控制的教育始終是腹膜透析病人教育的重點內容，在調查中部分病人表示，不能接受飲食中沒有鹽味，個別病人甚至表示寧愿接受容量超負荷的狀況，也不能接受低鹽飲食；尤其合并糖尿病的病人，一旦血糖控制不理想，口渴則更加嚴重。部分主訴控制飲水較好的病人，其血壓、體重、超濾及尿量等各項指標均提示其處于容量超負荷的狀況。對于此類病人，護士應辨別病人主訴的真實性，分析其水平衡紊亂的具體原因，思考如何改良健康教育的方式，進一步提高病人的認知，告知病人容量控制的重要性及水平衡紊亂的危害。

3.1.3 對所服藥物的理解 “對藥物的理解”包括病人對呋塞米、速力菲、促紅素、開同、富利他之等降脂藥、美卡素等降壓藥的認知。本問卷僅涉及病人較常服用的一些常用藥，調查病人是否了解該藥物的作用及服用劑量，至于藥物的不良反應與藥理作用等更深一層的知識則不做要求。

3.1.4 自我監測 “自我監測”包括病人是否掌握日常記錄尿量、超濾量、體重、血壓的方法，以及識別有無水腫、脫水、便秘、腹瀉，觀察透出液性狀、顏色的方法。病人對自我監測的方法掌握較好，可見護士在病人自我監測教育方面有較好效果。腹膜透析病人多為居家透析治療，到腹膜透析中心的隨訪周期為2周～3周1次，少數老年病人因出行不便，3個月才隨訪1次，因此護士在了解病人的日常透析情況時，必須參考病人的描述，因而病人掌握自我監測方法的水平顯得尤其重要。目前，上海市透析中心為病人發放簡單明了的透析手冊以方便病人記錄，亦方便護士迅速了解病人的日常情況，部分病人另外自制飲食記錄本，將每天所攝入食物的種類、量以及水的量均詳細記錄。然而病人對測量血壓的注意點（定時間、定部位、定血壓計、定體位）并不清楚。針對調查中出現的問題，護士在隨訪時，除了關注病人透析記錄本上的血壓值有無異常，是否每天記錄，還應進一步詢問病人此數據是否可靠，測量的方式是否正確，并給予正確的指導。

3.2 腹膜透析病人的營養狀況與知識水平的相關性病人的各項營養指標中，除HB值的正常者較低，僅占22.43%，其他指標的正常者人數均在50%以上，與其他中心的研究結果［3，4］相似。病人知識水平與營養狀況各項指標之間，除HB值與BMI值外，其他項目均相關（P＜0.05）。雖然通過橫斷面研究尚不能肯定腹膜透析病人知識水平與其營養狀況的因果關系，但至少可以認為，病人營養相關知識水平與其營養狀況密切相關，病人的知識水平越高，其營養狀況越好，提示病人健康教育對改善其營養狀況的重要性。HB值與病人知識水平不相關（P＞0.05），分析其原因可能為：病人的HB水平主要受促紅細胞生成素治療劑量的影響。而BMI值亦與知識水平不相關（P＞0.05），分析其原因可能與水腫有關，腹膜透析病人易發生容量超負荷導致的水腫，尤其雙下肢在久坐后較易發生水腫，從而使病人的體重增加。因此，腹膜透析病人的BMI值不能較好地反應病人的營養狀況。

4 小結

導致腹膜透析病人營養不良的原因可能是多方面的，客觀原因可能包括經濟因素導致蛋白質補充不足，透析導致蛋白質丟失，腹膜炎或其他并發癥導致的消耗增加等；主觀原因則可能包括病人偏食，對改善其營養狀況的認知不足等。然而病人的認知水平往往會影響其信念以及行為，因此如何提高腹膜透析病人的知識水平，對改善病人的營養狀況有重要意義。另外，由于簡單的橫斷面研究尚不能確定腹膜透析病人知識水平與其營養狀況的因果關系，因此未來還可進一步做隊列或干預性的研究。

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