PICC要素質(zhì)量控制前后效果比較

許容芳，陸勤美，黃 勝，袁 麗，馬平平

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）已成為化療輸液的安全通道［1］。因其具有危險(xiǎn)性小、并發(fā)癥少、留置時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)而日益受到醫(yī)護(hù)人員和病人的歡迎［2］。但同時(shí)它又是臨床操作難度較大的一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)且存在相關(guān)并發(fā)癥［3］。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，要素質(zhì)量是指構(gòu)成護(hù)理工作的基本要素，評(píng)價(jià)要素質(zhì)量主要著眼于評(píng)價(jià)護(hù)理工作的基本條件，包括組織機(jī)構(gòu)和人員、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、環(huán)境、物資和儀器設(shè)備、規(guī)章制度等［4］。李冬梅等［5］指出，要素質(zhì)量指標(biāo)是評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的重要組成部分，只有通過(guò)對(duì)要素質(zhì)量實(shí)施管理控制，才能從根本上扭轉(zhuǎn)專(zhuān)科質(zhì)量徘徊不前的局面。本研究將環(huán)境、物資設(shè)備、制度與規(guī)范、教育與培訓(xùn)、科研與學(xué)術(shù)交流應(yīng)用于PICC專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量管理中，旨在發(fā)展PICC專(zhuān)科護(hù)理，降低并發(fā)癥。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院為三級(jí)甲等專(zhuān)科腫瘤醫(yī)院，編制床位1 200張，病區(qū)25個(gè)，日門(mén)診量近6 000余例次，每年收治病人10萬(wàn)余例次。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2013年5月—2013年10月PICC門(mén)診置管病人120例為要素質(zhì)量控制前（對(duì)照組），2013年11月—2014年2月PICC門(mén)診置管病人120例為要素質(zhì)量控制后（觀察組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤；②愿意接受PICC置管化療的住院病人；③同意參與本次研究并簽署知情同意書(shū)；④年齡18歲～80歲；⑤意識(shí)清楚，無(wú)語(yǔ)言交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知或懷疑有與插管相關(guān)的感染，菌血癥或敗血癥的跡象；②既往在預(yù)定插管部位有放射史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史；③已知或懷疑病人對(duì)導(dǎo)管所含成分過(guò)敏者；④乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)和上腔靜脈壓迫綜合征病人。本研究?jī)山M病人年齡、性別、疾病種類(lèi)等基線情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 改進(jìn)硬、軟環(huán)境 我院于2012年12月始開(kāi)設(shè)PICC門(mén)診，實(shí)行全院PICC集中穿刺模式，把全院分散的PICC操作集中于PICC專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診，門(mén)診建筑面積25m2，穿刺、辦公在一間。實(shí)行專(zhuān)人負(fù)責(zé)置管、導(dǎo)管護(hù)理、咨詢(xún)、健康教育等工作。2013年11月醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)，改善PICC門(mén)診硬環(huán)境，門(mén)診建筑面積增加至95m2，根據(jù)感染控制管理要求，合理布置導(dǎo)管置入操作間、導(dǎo)管維護(hù)間和候診區(qū)、辦公區(qū)。軟環(huán)境中的人員配備由獲得省級(jí)靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士1名進(jìn)行集中穿刺，增加1名專(zhuān)人換藥，病區(qū)維護(hù)12人、回訪人員1人、質(zhì)量評(píng)審專(zhuān)家5人，成立靜脈輸液治療小組，全院資源共享，循證PICC相關(guān)規(guī)范，制定各項(xiàng)流程，進(jìn)行PICC管理專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量控制。

1.2.1.2 增加物資設(shè)備 增加B超引導(dǎo)穿刺儀，護(hù)士可在B超引導(dǎo)下穿刺，提高穿刺成功率。操作間配備空氣消毒機(jī)、專(zhuān)用病床、無(wú)菌物品柜等；導(dǎo)管維護(hù)間配置操作臺(tái)、換藥車(chē)、空氣消毒機(jī)設(shè)施，候診區(qū)設(shè)候診椅，墻面公示服務(wù)流程、管理制度；與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)系，將電腦和放射科聯(lián)網(wǎng)，專(zhuān)職置管護(hù)士在置管后可看到放射科進(jìn)行導(dǎo)管的透視定位圖像，便于護(hù)士及時(shí)調(diào)整管道和回訪。將PICC穿刺流程、自我維護(hù)、健康教育攝像制成宣傳片，在電腦、電視機(jī)上放映，圖文并茂，增加病人自護(hù)能力。

1.2.1.3 改進(jìn)制度與規(guī)范 參照美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)制訂的2011 版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》［6］、王建榮［7］主編的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》、中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2013年11月發(fā)布《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，在實(shí)踐基礎(chǔ)上，基于循證原則查閱相關(guān)文獻(xiàn)，修訂PICC置管操作前評(píng)估流程、操作規(guī)程、維護(hù)操作規(guī)范、PICC護(hù)理常規(guī)、PICC不良事件應(yīng)急預(yù)案、PICC安全事件上報(bào)制度、PICC并發(fā)癥處理流程等，制定PICC護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括靜脈通路合理性、操作流程規(guī)范性、消毒隔離正確性、并發(fā)癥的處理、護(hù)理記錄規(guī)范性、健康教育、病人滿(mǎn)意度和舒適度等，規(guī)范健康教育路徑，提高病人對(duì)PICC的認(rèn)知程度和置管的依從性，使PICC評(píng)估、置管、維護(hù)、檢查、健康教育系列流程按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行并及時(shí)修訂調(diào)整。護(hù)理專(zhuān)家用護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)檢查來(lái)控制PICC質(zhì)量，不斷改進(jìn)。

1.2.1.4 教育與培訓(xùn) 靜脈輸液治療小組在全院組織PICC專(zhuān)科小組質(zhì)量控制活動(dòng)，為全院護(hù)理人員普及PICC相關(guān)知識(shí)，培訓(xùn)新版《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)、操作技能、健康宣教，共享新知識(shí)、新理念。考核各病區(qū)PICC導(dǎo)管專(zhuān)業(yè)維護(hù)護(hù)士的維護(hù)操作技能，合格率達(dá)到100%。全院PICC護(hù)理專(zhuān)業(yè)化、專(zhuān)科化、同質(zhì)化。在舉辦兩期市級(jí)腫瘤專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)中，對(duì)學(xué)員進(jìn)行PICC專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，同時(shí)為周邊及二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行PICC置管技術(shù)、維護(hù)進(jìn)修帶教，促進(jìn)周邊地區(qū)PICC專(zhuān)科技術(shù)的整體發(fā)展。

1.2.1.5 科研與學(xué)術(shù)交流 組織全院護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)PICC護(hù)理論文經(jīng)驗(yàn)交流、分享。護(hù)理人員對(duì)本專(zhuān)科進(jìn)行科研立題2項(xiàng)，申報(bào)新技術(shù)1項(xiàng)。在我院舉辦國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，提供PICC專(zhuān)科學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，促進(jìn)PICC專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)涵的發(fā)展。

1.2.2 并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn) ①機(jī)械性靜脈炎：發(fā)生于置管后1d～7d，按《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)價(jià)。②導(dǎo)管相關(guān)性感染：穿刺點(diǎn)紅、腫、疼痛或有膿性分泌物等，對(duì)分泌物進(jìn)行培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染。③導(dǎo)管堵塞：輸液速度減慢或停止，無(wú)法抽到回血，無(wú)法沖管。④血栓形成：穿刺側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、肌肉酸痛，行血管B超檢查證實(shí)有血栓形成。⑤導(dǎo)管破損：注液過(guò)程中連接翼與導(dǎo)管連接處出現(xiàn)藥液外滲［8］。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察PICC護(hù)理門(mén)診要素質(zhì)量控制前后PICC置管病人并發(fā)癥的發(fā)生率、置管成功率、病人滿(mǎn)意度。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1、表2）

表1 兩組置管成功率、滿(mǎn)意度比較 %

表2 兩組置管并發(fā)癥比較例次（%）

3 討論

3.1 PICC要素質(zhì)量控制，促進(jìn)了專(zhuān)科護(hù)理的發(fā)展建立護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)能夠體現(xiàn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵，反映病人得到的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和指引護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)［9］。李冬梅等［5］應(yīng)用德?tīng)柗品?gòu)建醫(yī)院PICC護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中醫(yī)院PICC護(hù)理工作的要素質(zhì)量指標(biāo)體系主要著眼于評(píng)價(jià)護(hù)理工作的基本條件。臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)多強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，忽視了要素質(zhì)量所起的作用，質(zhì)量檢查結(jié)果大同小異，存在的問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)。究其原因，就是要素投入的質(zhì)量和數(shù)量跟不上。將制度與規(guī)范、教育與培訓(xùn)、環(huán)境物資設(shè)備、科研與學(xué)術(shù)交流納入指標(biāo)體系，實(shí)施要素質(zhì)量控制，從管理職能上促進(jìn)了專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)涵深入發(fā)展。

3.2 PICC要素質(zhì)量控制提高了護(hù)理人員的專(zhuān)科技能隨著要素質(zhì)量指標(biāo)的改進(jìn)，通過(guò)培訓(xùn)和管理，建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的PICC置管、維護(hù)操作的護(hù)理流程，全院PICC穿刺、維護(hù)管理同質(zhì)化，以及PICC相關(guān)新技術(shù)和科研的交流平臺(tái)的建立，提高了護(hù)理人員的專(zhuān)科技能，降低了導(dǎo)管相關(guān)性感染，最大限度滿(mǎn)足了病人的需求。

3.3 PICC要素質(zhì)量控制促進(jìn)了延續(xù)護(hù)理的發(fā)展 隨著我國(guó)PICC技術(shù)的深入發(fā)展，隨之而來(lái)的是長(zhǎng)達(dá)數(shù)周到數(shù)年的導(dǎo)管維護(hù)，安全和技術(shù)發(fā)展的重要因素是出院后導(dǎo)管維護(hù)的便利性和質(zhì)量，我們計(jì)劃通過(guò)現(xiàn)有管理模式向社區(qū)、家庭延伸，為更多病人提供上門(mén)指導(dǎo)、維護(hù)服務(wù)，利用現(xiàn)有技術(shù)優(yōu)勢(shì)為周邊地區(qū)的病人提供更加便利的基本醫(yī)療服務(wù)。

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