甘精胰島素聯合格列美脲片治療糖尿病合并肺結核近期療效觀察

李翠平，金周德 (吉林省長春市傳染病醫院結核合并糖尿病療區，吉林 長春 130123)

1 資料與方法

1.1 一般資料:觀察對象選自2011 年3 月～2013 年5 月我院結核合并糖尿病療區住院患者。入選標準:符合1999 年世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷標準［3］，均為使用過降糖藥的DM 合并PTB 患者，試驗前聯合1 種或1 種以上口服降糖藥而HbA1c≥6.5%，PTB 診斷依據參見《臨床診療指南·結核病分冊》［4］，其中T2DM 60 例，初治PTB 36 例，復治PTB 19 例，耐多藥病例5 例，且無明顯的肝腎損傷。60 例根據(盲法治療、觀察設計)，隨機分為甘精胰島素聯合格列美脲片組(治療組)30 例，其中初治PTB 17 例，復治PTB 10 例，耐藥病例3例;預混胰島素皮下注射組(對照組)30 例，其中初治PTB 19例，復治PTB 9 例，耐多藥病例2 例。兩組患者的年齡、病史、病情、并發癥及常規治療方法比較無統計學意義。

1.2 方法:治療組予以制定嚴格飲食控制，使用甘精胰島素聯合格列美脲片治療，胰島素劑量調整方案:起始劑量1.5 u(kg/d)，然后每3 d 增加2 u，直至FPG4.5 ～7.0 mmol/l。格列美脲片每天劑量為2 ～6 mg，1 次/d 餐前服用即可。然后根據血糖，調整口服藥和胰島素劑量。對照組予以制定嚴格飲食控制，用諾和筆早、晚餐前30 min 皮下注射。以FPG 4.5 ～7.0 mmol/L，餐后2h 血糖(2PG)＜11.0 mmol/L，睡前血糖＜9.0 mmol/L 為預期目標。PTB 的治療方案［初治:2HRZE/4HR;復治:3HRZEO/5H3L1O3;耐多藥:3THOEZAK(KM/CPM)/18THOE(P)］嚴格按照《中華醫學會編著、臨床診療指南·結核病分冊》(4)中的治療方案執行。觀察指標:分別記錄兩組應用胰島素、抗結核治療后8 周的7 個時點的血糖(早、中、晚各餐前15～30 min，早、中、晚餐后2 h，睡前)，記錄HBA1C、記錄低血糖反應的發生及并觀察痰菌轉陰情況及肺部X 線病灶吸收好轉情況。

1.3 考核標準:以FPG 4.5 ～7.0 mmol/L，2PG≤11.0 mmol/L，為預期目標;開始治療后定期查痰(每次連續查3 次，2 次抗酸桿菌陰性者為痰菌轉陰)，共查4 次，X 線胸片示病灶吸收和空洞縮小達1/2 以上者為吸收好轉。

2 結果

治療組30 例患者中FPG 達正常標準時間為4 ～7 d，平均5.3 d，2PG 達正常標準時間為6 ～13 d，平均11.2 d;對照組30例患者中FPG 達正常標準時間為8 ～12 d，平均10.1 d，2PG達正常標準時間為8 ～12 d，平均10.1 d。兩組FPG 達標時間差異有統計學意義(t=3.450，P ＜0.05)。治療組血糖波動小，觀察7 個時間點血糖監測，比較重的患者有時監測血糖更是達1 次/h，在治療開始時血糖有所波動，但血糖達標后，血糖波動范圍在2 ～4.0 mmol/L，平均2.5 mmol/L，而對照組血糖波動范圍在4.0 ～7.6 mmol/l，平均4.6 mmol/L。兩組血糖波動比較有統計學意義(t=2.980，P ＜0.05)。兩組胰島素用量比較有統計學意義(t=2.721，P ＜0.05)。治療組無嚴重低血糖反應，輕度低血糖反應2 例;對照組嚴重低血糖反應3例，輕度低血糖反應7 例。兩組低血糖反應差異有統計學意義(2=10.540，P ＜0.01)。見表1。兩組痰菌轉陰率、X 線病灶吸收好轉率差異無統計學意義(χ2=0.109，P ＞0.05;χ2=1.476，P ＞0.05)。

表1 兩組血糖達標時間、波動、胰島素用量、低血糖反應

表1 兩組血糖達標時間、波動、胰島素用量、低血糖反應

組別嚴 重低血糖反輕應度( 例數)總計FPG血糖達標時間(d)2PG(血m糖m o波l/動L)胰島(素U)用量治療組5.5±1.5 9.8±2.4 3.5±1.4 20±4 0 2 2c對照組 9.5±2.5 10.9 ±1.6 5.6 ±1.6 34±6 3 7 10c t/χ2 值 3.450 1.860 2.980 2.721 10.540 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

3 討論

PTB 是DM 常見的并發癥，每年以24.75%速度遞增［5］，兩者互為因果關系，DM 對PTB 的不利影響大［1］。影像學表現為病變進展快、范圍廣泛，病變性質中滲出和干酪樣病變占51.1%，空洞占60%～80%，其中90%干酪樣空洞或蜂窩狀空洞，痰菌陽性率為72.8%～99.2%［6］。因此，目前DM 合并PTB 的治療是一個難點問題。自從應用人胰島素聯合抗結核治療后DM 合并PTB 死亡率由原來的約50%降至0.5%左右［7］。目前臨床上最常用的預混胰島素因飯前30 min，每天2次皮下注射，再加易產生低血糖反應等，患者對胰島素使用的恐懼和擔心，也成為患者中斷胰島素治療的原因［8］?；颊唠m系統抗結核治療，但因部分患者對預混胰島素治療的依從性差，直接影響了療效。據研究報道［9］，甘精胰島素是長效胰島素類似物，皮下注射后作用時間可達24 h，且平穩沒有峰值，于是發生低血糖危險明顯減少，雖然每日用量相對少，但缺點是此藥價格比較昂貴。本觀察結果證實當甘精胰島素聯合格列美脲片治療方案，雖其意義不及在痰菌轉陰率、病灶吸收、好轉方面，但對血糖達標、血糖波動尤其是控制FPG、低血糖發生率上明顯優于預混胰島素。另外，甘精胰島素聯合格列美脲片用法上簡便，即一針一藥，患者易接受，依從性好。總之，筆者建議臨床醫師尤其是結核科醫師對于預混胰島素血糖控制不理想或患者依從性差或因低血糖而對胰島素使用有恐懼和擔心的患者，可以應用甘精胰島素聯合格列美脲片行個體化治療，每天一針一藥，不僅能使血糖達標，減少低血糖發生，而且簡化了2 型糖尿病的治療。提高了患者依從性，使患者更理想、更安全、更方便地控制病情。

［1］ 唐神經，高 文.臨床結核病學［M］.北京:人民衛生出版社，2011:652.

［2］ 鄧新華.重組甘精胰島素聯合格列美脲片降糖的療效觀察［J］.中國醫藥指南，2013，11(2):193.

［3］ 紀立濃.糖尿病學［M］.北京:化學工業出版社，2006:43.

［4］ 中華醫學會結核病學分會.臨床診療指南·結核病分冊［M］.北京:人民衛生出版社，2005:8.

［5］ 金周德，于關成，張曉霞，等.胰島素泵治療糖尿病合并肺結核近期療效觀察［J］.中國防癆雜志，2010，32(4):220.

［6］ 張敦熔.肺結核的診斷與治療［M］.北京:人民軍醫出版社，2004:44.

［7］ 金周德，于關成，張志勇，等.2 型糖尿病合并肺結核治療中諾和銳30 和預混人胰島素的療效觀察［J］.中國防癆雜志，2008，30(4):287.

［8］ 王 琪，汪小華.2 型糖尿病患者胰島素治療啟動困難原因及對策的研究進展［J］.中華護理學雜志，2014，49(4):466.

［9］ 王建華.糖尿患者用藥咨詢［M］.北京:人民軍醫出版社，2006:128.