78 例肺結(jié)核合并糖尿病的臨床治療體會(huì)

楊 敏 (天津市寧河縣結(jié)核病防治所，天津 301500)

我國(guó)是全球22 個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一。隨著人們生活方式的改變，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率也在逐年升高。肺結(jié)核與糖尿病兩者經(jīng)常合并存在，互相影響，并呈逐年上升趨勢(shì)，為臨床治療帶來(lái)了困難。為探索肺結(jié)核合并糖尿病更有效的治療方法，現(xiàn)就我所2009 年1 月～2012 年6 月收治的78例肺結(jié)核合并糖尿病患者的治療情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:全部資料來(lái)源于我所2009 年1 月～2012 年6 月收治的初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者。觀(guān)察對(duì)象為全程督導(dǎo)規(guī)則治療滿(mǎn)療程158 例患者。肺結(jié)核合并糖尿病78 例，其中男48例，女30 例，年齡26 ～82 歲，平均56.2 歲，40 歲以上68 例，占87.18%;另80 例為單純肺結(jié)核患者，其中男51 例，女29例，年齡21 ～81 歲，平均54.7 歲，40 歲以上64 例，占80%。兩組均屬繼發(fā)性肺結(jié)核，痰抗酸桿菌涂片陽(yáng)性。兩組間性別、年齡無(wú)明顯差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷依據(jù):糖尿病診斷采用WHO 糖尿病專(zhuān)家委員會(huì)(1999)提出的診斷和分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。肺結(jié)核符合《肺結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)》，以細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查為主，結(jié)合胸部影像學(xué)、流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)加以診斷。

1.3 分組:初治涂陽(yáng)肺結(jié)核合并糖尿病患者78 例為觀(guān)察組，其中持續(xù)空腹血糖控制良好(FBG)≤8.4 mmol/L 共36 例為A 組;持續(xù)空腹血糖控制不良(FBG)≥8.4 mmol/L 共42 例為B 組;隨機(jī)抽取同期單純肺結(jié)核患者80 例作為對(duì)照組。

1.4 治療方案:結(jié)核病化療方案:觀(guān)察組采用2HREZ(S)/10HR 方案，對(duì)照組采用2HREZ(S)/4HR 方案。兩個(gè)月強(qiáng)化期后痰檢若為陽(yáng)性，則延長(zhǎng)1 個(gè)月的強(qiáng)化期治療，繼續(xù)期化療方案不變，全程督導(dǎo)規(guī)則治療滿(mǎn)療程。糖尿病治療:輕度采用飲食控制為基礎(chǔ)，輔以口服降糖藥治療，中度以上首先采用胰島素替代治療，強(qiáng)化期后再根據(jù)空腹血糖控制水平考慮是否換用口服降糖藥治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:兩組樣本資料比較，除年齡采用均數(shù)分析，余所有統(tǒng)計(jì)分析均采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)比較:肺結(jié)核合并糖尿病組先發(fā)現(xiàn)糖尿病后合并肺結(jié)核52 例(66.67%)，兩病同時(shí)發(fā)現(xiàn)22 例(28.21%)，先發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核后合并糖尿病4 例(5.13%)。有呼吸道癥狀50例(64.10%)。其中發(fā)熱率，咯血率，合并空洞率及合并感染率均較單純肺結(jié)核組偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.26，6.54，4.34，6.84;P ＜0.05，P ＜0.025，P ＜0.05，P ＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn)比較［例(%)］

2.2 痰菌陰轉(zhuǎn)情況:6 月末3 組間痰菌陰轉(zhuǎn)率有顯著差異性(χ2=31.76，P ＜0.005);療程結(jié)束后，觀(guān)察A 組與對(duì)照組無(wú)差異性(χ2=0.297，P ＞0.5)，而觀(guān)察B 組與對(duì)照組有顯著差異性(χ2=4.46，P ＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3 組不同治療時(shí)間痰菌陰轉(zhuǎn)情況比較［例(%)］

2.3 胸片病灶吸收情況:顯著吸收:病灶吸收＞原病灶直徑1/2，部分吸收:病灶吸收＜原病灶直徑1/2，無(wú)變化或其他:病灶無(wú)改變，病灶增大或出現(xiàn)新病灶。療程結(jié)束后，病灶經(jīng)胸片檢查的吸收好轉(zhuǎn)率3 組之間無(wú)明顯差異性(χ2=5.29，P ＞0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 空洞閉合情況:觀(guān)察A 組空洞閉合12 例，未閉合8 例，空洞閉合率55%;觀(guān)察B 組空洞閉合12 例，未閉合16 例，空洞閉合率42.85%;對(duì)照組空洞閉合21 例，未閉合15 例，空洞閉合率58.33%。3 組間空洞閉合率差異無(wú)顯著性(χ2=0.84，P ＞0.5)。

2.5 后期效果觀(guān)察:經(jīng)2 年追蹤隨訪(fǎng)療效觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)觀(guān)察A組36 例已治愈的患者中有1 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率2.7%;觀(guān)察B組42 例患者中，5 例治療失敗，其中1 例確診為耐多藥肺結(jié)核，37 例已治愈，復(fù)發(fā)6 例，復(fù)發(fā)率為16.21%;對(duì)照組80 例有78 例治愈均接受隨訪(fǎng)觀(guān)察，復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率為2.56%;觀(guān)察A 組與對(duì)照組復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異(χ2=0.32，P ＞0.5)，而觀(guān)察B 組比對(duì)照組復(fù)發(fā)率明顯偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.27，P ＜0.025)。

表3 3 組療程結(jié)束后胸片病灶吸收情況

3 討論

糖尿病與結(jié)核病是兩種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的全球性慢性病。目前我國(guó)結(jié)核病年發(fā)患者數(shù)約為130 萬(wàn)，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2 位［1］。而我國(guó)糖尿病患病率也呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì):現(xiàn)成年人糖尿病患病率達(dá)9.7%。從發(fā)病機(jī)制上來(lái)看，二者互為因果，互相影響。一方面結(jié)核病可導(dǎo)致胰島素受體功能下降，胰島素分泌功能低下，血糖不易控制;另一方面糖尿病可導(dǎo)致患者機(jī)體代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能損害而促使細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖和靜止病灶復(fù)發(fā)，從而引起和加重結(jié)核病情。兩方面相較之下，糖尿病對(duì)結(jié)核病的影響要大于結(jié)核病對(duì)糖尿病的影響［2］。目前認(rèn)為糖尿病的代謝失調(diào)是促發(fā)結(jié)核病的主要機(jī)制。

在本文資料中，肺結(jié)核合并糖尿病患者以40 歲以上為主(87.18%)，男性多于女性，大多為先有糖尿病后合并肺結(jié)核病的患者。起病急驟，以先有發(fā)熱癥狀同時(shí)伴呼吸道癥狀就診居多，咯血、空洞、合并感染比例均較單純肺結(jié)核患者高，在治療過(guò)程中痰菌陰轉(zhuǎn)慢，排菌時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。說(shuō)明本病好發(fā)于中老年有慢性糖尿病病史的患者，臨床癥狀復(fù)雜而嚴(yán)重，治療療程長(zhǎng)，易合并多種并發(fā)癥，如不及時(shí)治療可危及生命。從本組病例中還可以看出，有一部分血糖控制理想的患者(FBG≤8.4 mmol/l)，痰菌陰轉(zhuǎn)快，病灶吸收明顯，癥狀緩解快。說(shuō)明糖尿病的控制與否可以影響肺結(jié)核的治療效果。所以在臨床治療過(guò)程中，應(yīng)采用兩病兼治，優(yōu)先降糖的原則。積極控制血糖是治療肺結(jié)核合并糖尿病的關(guān)鍵［3］。在臨床用藥過(guò)程中，由于抗結(jié)核藥可能對(duì)糖尿病及其治療產(chǎn)生某些影響。例如，異煙肼(INH)可以干擾正常糖代謝而使血糖波動(dòng);利福平(RFP)促進(jìn)肝臟微粒體酶對(duì)甲磺丁脲(D860)的代謝滅活，縮短其半衰期，削弱降糖作用;吡嗪酰胺(PZA)與口服降糖藥并用亦可影響后者療效，并可造成尿糖假陽(yáng)性，引起一定的病情評(píng)估困難。所以對(duì)于輕度血糖升高的患者主要以飲食控制為主，酌情口服降糖藥治療。對(duì)于中度及以上的糖尿病患者，必須積極早期給予胰島素替代治療。不僅有利于迅速控制血糖，減少并發(fā)癥，中止結(jié)核病的惡化，促進(jìn)病灶吸收，而且有利于儲(chǔ)存能量，增加患者營(yíng)養(yǎng)和抗病能力，減少抗結(jié)核藥物對(duì)肝細(xì)胞的損害［4］。應(yīng)用胰島素治療時(shí)可以適當(dāng)放寬飲食限制，以滿(mǎn)足肺結(jié)核的營(yíng)養(yǎng)需求。開(kāi)始治療時(shí)宜選用短效胰島素，根據(jù)血糖水平調(diào)整用量，一般在抗結(jié)核強(qiáng)化期后再根據(jù)胰島B 細(xì)胞功能情況換用口服藥治療。此外合并糖尿病的患者大多消瘦，對(duì)降糖藥敏感，易發(fā)生低血糖，應(yīng)注意預(yù)防。對(duì)于合并糖尿病的結(jié)核化療方案和療程目前尚存爭(zhēng)議。近年來(lái)對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病多主張采用三藥或四藥聯(lián)合化療，包括INH、RFP、乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(SM)及PZA。多部文獻(xiàn)報(bào)道，6 個(gè)月的短程化療方案并不適合肺結(jié)核合并糖尿病患者，但也有少數(shù)作者認(rèn)為，6 個(gè)月的短程化療在改善痰菌陰轉(zhuǎn)率方面起效明顯，能夠達(dá)到全球基金結(jié)核病控制項(xiàng)目地區(qū)要求，有一定的推廣價(jià)值［5］。筆者在長(zhǎng)期臨床觀(guān)察中發(fā)現(xiàn)，短程化療可能僅對(duì)血糖控制較好，且結(jié)核癥狀較輕的患者有效，但不能降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于那些血糖控制不良的患者，例如本組病例中，即便是在12 個(gè)月的長(zhǎng)程療程結(jié)束后，F(xiàn)BG ＞8.4 mmol/L 的患者雖然在病灶吸收和空洞閉合情況上與單純肺結(jié)核組無(wú)明顯差異，但其痰菌陰轉(zhuǎn)依然明顯滯后于其他兩組，且復(fù)發(fā)率也較高。因此為了提高治愈率，防治并發(fā)癥，減少耐藥，預(yù)防復(fù)發(fā)，肺結(jié)核合并糖尿病患者無(wú)論血糖控制良好與否，均應(yīng)采用12 ～18 個(gè)月的長(zhǎng)程化療方案為最佳。對(duì)于一些病情嚴(yán)重的患者，不僅要延長(zhǎng)化療療程，而且須制定個(gè)體化治療方案。一般來(lái)講，只要有效控制血糖升高，合理運(yùn)用化療，結(jié)核病合并糖尿病就能取得和單純肺結(jié)核一樣的良好效果。對(duì)于二病的預(yù)防，特別要提醒中老年人要注意飲食控制和生活方式的改變，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)免疫力，每年定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)身體潛在的隱患，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。

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