循證護理對重型顱腦損傷患者的促醒作用及預后影響

吳小花，沈曉丹，勞 佳，馬奕婷，陳冬花 (廣東省農墾中心醫院神經外科，廣東 湛江 524002)

重型顱腦損傷可導致大腦半球嚴重廣泛損傷，出現皮層功能喪失、昏迷或無意識狀態，患者致殘率及死亡率較高，因此對于患者治療的時效性和腦保護的要求也極高。循證護理的核心理念是利用最新的科學證據為患者提供最佳的服務。循證護理［1－3］表明，早期干預、刺激性干預、亞低溫治療能有效促進重型顱腦損傷患者早日清醒，改善預后，提高生活質量。筆者在60 例重型顱腦損傷患者中選取30 例實施循證護理，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:納入標準:①有明確顱腦外傷病史，CT 證實為腦挫裂傷;②患者顱腦損傷后6 h 內入院，持續昏迷時間＞6 h;③入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分2 ～8 分;④無其他部位致命傷外傷;無近期感染、輸血及嚴重手術外傷史。排除標準:①醫從性差的病例;②住院死亡或回訪失效的病例。共入選60例顱腦損傷患者，其中男34 例，女26 例;年齡15 ～56 歲，平均(37.36±10.23)歲。致傷原因:交通傷35 例，墜落傷16 例，暴力傷9 例。術前GCS(2 ～3)分14 例，(4 ～6)分30 例，(7 ～8)分16 例，平均(5.62±2.41)分。將60 例患者按護理方法隨機分為觀察組和對照組，每組30 例。兩組資料在性別、年齡、CT表現和GCS 評分等方面差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 研究方法:護理干預方法:對照組采用神經外科昏迷患者常規護理，主要包括基礎護理以及康復護理等，觀察組給予常規護理聯合循證護理。循證護理具體措施如下。

1.2.1 提出護理問題:護理干預的時效性，即何時開始護理干預患者最獲益;護理干預的內容，即什么樣的護理措施患者能獲益。

1.2.2 檢索相關的研究證據:計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫(CBM)，CNKI 中國學術期刊網絡出版總庫，維普期刊資源整合服務平臺和美國國立指南數據庫(national guideline clearinghouse，NGC)，以循證護理(evidence－based nursing)、重型顱腦損傷(severe craniocerebral injury)、促醒作用(awaking)、預后(prognosis)為關鍵詞，應用策略按照優先臨床指南，再到系統評價證據，最后為相關可靠的原始研究證據。檢索結果表明早期干預、刺激性干預、亞低溫治療使重型顱腦損傷患者臨床獲益。

1.2.3 具體循證護理措施:早期干預:所有病例一旦納入立即給予護理干預;刺激性干預:給予聽覺刺激、視覺刺激、嗅覺味覺刺激和觸覺刺激等刺激性護理;亞低溫治療:給予冬眠藥物聯合全身物理降溫，適當使用肌松藥和鎮靜劑以防寒戰，維持肛溫在33 ～35℃。

1.3 觀察指標:觀察患者的清醒時間、Karnofsky 預后評分［4］、出院時日常生活能力和護理滿意度。Karnofsky 預后評分有10 項評定內容，囊括從正常到依賴等不同狀態，滿分為100 分。小于60 分為依賴級，60 ～70 分為半依賴級，80 分以上為非依賴級。日常生活能力采用改良的Barthel 評分進行遠期療效評價［5］，囊括:穿衣、進食、洗澡、修飾、入廁、排便控制、上樓梯、轉移(床、椅)、活動(步行)等內容，滿分為100 分，分值越高，表明日常生活自理能力越強。

1.4 統計學方法:數據均采用SPSS17.0 軟件分析，計數資料符合正態分布用均數±標準差的形式表示，組間比較采用t 檢驗;成組設計多樣本率比較采用Kruskal－Wallis 秩和檢驗。以α=0.05 為檢驗水準，P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者清醒時間的比較:觀察組的清醒時間顯著快于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.01)。見表1。

2.2 兩組患者Karnofsky 預后評分、Barthel 評分的比較:出院時觀察組的Karnofsky 預后評分高于對照組(P ＜0.05)，Barthel 評分顯著高于對照組(P ＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者滿意度的比較:觀察組護理滿意度顯著高于對照組(P ＜0.05)。

表1 兩組患者清醒時間的比較(d

表1 兩組患者清醒時間的比較(d

注:與對照組比較:①P ＜0.01

組別 例數 清醒時間(d)觀察組 30 16.82±5.6①對照組30 25.67±7.3

表2 兩組患者Karnofsky 預后評分、Barthel 評分的比較

表2 兩組患者Karnofsky 預后評分、Barthel 評分的比較

注:與對照組比較:P ＜0.05

組別 例數 K入ar院no時fsk y預出后院評時分入院B時a rt hel 評出分院時觀察組30 57.59±5.73 75.38±6.02①40.26±9.0360.74±10.53①對照組30 56.42±6.02 62.09±5.87 38.31±8.89 50.67±9.23

表3 兩組患者滿意度比較(例)

3 討論

重型顱腦損傷的病情重、發展迅速，患者長時間昏迷，后期的致殘率、病死率較高［6］。另外，此類患者不僅神經系統受損嚴重，腦血供平衡和血氧代謝也受之影響。有研究表明［7］，部分重型顱腦損傷的患者在刺激性護理下，損傷的中樞神經系統在適宜的條件下部分神經元可以再生，恢復部分的結構和功能，從而縮短昏迷時間和住院時間。

循證護理又稱實證護理，定義為利用最新的科學證據，并根據護理人員的個人技能和臨床經驗，結合患者的實際情況，制定出完整的護理方案。循證護理表明，早期干預、刺激性干預、亞低溫治療能有效促進重型顱腦損傷患者早日清醒，改善預后，提高生活質量。重型顱腦損傷病情進展迅速，患者治療的時效性尤為重要。譚翱認為患者入院后即要開展相對應的治療和護理對策［8］。謝愛明對30 例重型顱腦損傷的患者采用聽覺刺激、視覺刺激、嗅覺味覺刺激和觸覺刺激等刺激性護理，明顯縮短患者蘇醒時間，改善預后，提高生活質量［9］。國內外研究表明［3，10］，在亞低溫狀態下，腦氧代謝處于低代謝狀態，不僅能降低顱內壓和改善腦水腫，也可調節神經細胞的壞死與調亡，對于挽救瀕臨死亡的神經元細胞發揮積極的作用。張森煌等對46 例顱腦損傷患者進行亞低溫治療顯著提高其生活質量［11］。本文對30 例重型顱腦損傷的患者進行循證護理，結果表明觀察組的清醒時間快于對照組(P ＜0.01)，治療結束時Karnofsky 預后評分高于對照組(P ＜0.05)，出院時日常生活能力評分高于對照組(P ＜0.05)，護理滿意度顯著高于對照組(P ＜0.05)，表明循證護理能促進重型顱腦損傷患者早日清醒，改善預后，提高生活質量。

［1］ 葛東明，王正梅.刺激性護理干預對重型顱腦損傷昏迷患者的促醒作用［J］.中國誤診學雜志，2010，32:89.

［2］ 郭小葉，趙淑敏，王 娟，等.早期護理干預對重型顱腦損傷患者預后的Meta 分析［J］.中國醫藥導報，2013，10(27):118.

［3］ 饒海承，于如同，高衛豐，等.亞低溫治療對重型顱腦損傷患者預后及腦氧代謝，腦血流的影響［J］.海南醫學院學報，2013，19(12):1709.

［4］ 鐘鳴谷，牟永告，張湘衡，等.復發腦膠質瘤再手術療效的影響因素分析［J］.中國神經精神疾病雜志，2012，38(1):36.

［5］ 陳 敏，林 鵬.不同手術時機對高血壓腦出血患者治療效果的比較［J］.現代預防醫學，2012，39(15):4024.

［6］ 潘 亮.標準大骨瓣開顱減壓治療重型顱腦損傷臨床分析［J］.吉林醫學，2014，35(4):816.

［7］ 張玉香，朱玉芹，趙 巖，等.呼喚護理對重型顱腦損傷遷延性昏迷患者預后的影響［J］.中華現代護理雜志，2009，(16):1532.

［8］ 譚 翱.重型顱腦損傷的治療進展［J］.中國危重病急救醫學，2006，18(5):317.

［9］ 謝愛明.刺激性護理干預對重型顱腦損傷患者預后及生活質量的影響［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16(24):53.

［10］ Yokobori S，Gajavelli S，Mondello S，et al.Neuroprotective effect of preoperatively induced mild hypothermia as determined by biomarkers and histopathological estimation in a rat subdural hematoma decompression model:Laboratory investigation［J］.Journal of neurosurgery，2013，118(2):370.

［11］ 張森煌，文若蘭，郭 輝.亞低溫處理對重型顱腦損傷患者恢復期生活質量的影響［J］.廣東醫學院學報，2005，23(1):34.