先天性心臟病主動(dòng)脈縮窄圍術(shù)期護(hù)理的臨床分析

范 媛 (江蘇省徐州市兒童醫(yī)院SICU，江蘇 徐州 221006)

主動(dòng)脈縮窄的主要病變是主動(dòng)脈局限性短段官腔狹窄或閉塞導(dǎo)致主動(dòng)脈血流障礙。男性多于女性，50%病例合并其他畸形，多數(shù)為左心梗阻性病變。臨床上手術(shù)治療是徹底切除縮窄的根本辦法之一，一般認(rèn)為，縮窄兩端的壓力階差超過22.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)就具備手術(shù)指證［1］?，F(xiàn)將我院近年收治的主動(dòng)脈縮窄病例圍術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:2012 年6 月～2013 年12 月，我科收治先天性心臟病主動(dòng)脈縮窄的患兒15 例，男10 例，女5 例，年齡21 d～10 個(gè)月，根據(jù)病史、體征及心臟彩超、大血管造影、胸片檢查結(jié)果，診斷明確。同時(shí)，與2010 年1 月～2012 年12 月的同病種患兒12 例(對(duì)照組)進(jìn)行比較，兩組患兒在年齡構(gòu)成、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組患兒臨床表現(xiàn)均有氣促、多汗、喂養(yǎng)困難、易嗆奶等癥狀;治療組5 例有口唇輕度發(fā)紺，哭鬧時(shí)加劇;3 例合并新生兒黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查:6 例前蛋白低、2 例血紅蛋白低，均給予地高辛強(qiáng)心、氫氯噻嗪及螺內(nèi)酯利尿、硝普鈉擴(kuò)血管、米力農(nóng)及磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心肌、補(bǔ)充蛋白與輸血、藍(lán)光照射。治療組中12 例患兒合并其他畸形，期中1 例伴有假性室隔瘤、主動(dòng)脈瓣返流;11 例合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不良、室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈高壓等。

1.2 結(jié)果:兩組患兒均在靜脈復(fù)合麻醉及體外循環(huán)下行主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)，使用Dideco 901 膜肺。治療組中14 例治愈出院，隨訪6 ～24 個(gè)月，預(yù)后良好，1 例因頑固性低心排綜合征，放棄治療自動(dòng)出院。對(duì)照組患兒8 例治愈出院，4 例死亡，隨訪3 年后又因再狹窄心功能衰竭死亡2 例，兩組患兒治療及預(yù)后情況見表1。

表1 兩組患兒治療及預(yù)后情況比較

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 護(hù)理評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)告知:治療組患兒入院后給予基本資料、健康史、營(yíng)養(yǎng)代謝、心功能、睡眠及大小便等方面評(píng)估，并給予相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)告知及預(yù)防措施指導(dǎo)，針對(duì)本組患兒都有易嗆奶病史，存在返流窒息的風(fēng)險(xiǎn)，故護(hù)理人員要告知家長(zhǎng)，并指導(dǎo)喂養(yǎng)時(shí)的觀察、喂養(yǎng)后＞1 h 的抬高頭肩30°～40°臥位，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)。

2.1.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備:治療組患兒入院后根據(jù)醫(yī)囑都進(jìn)行了強(qiáng)心、利尿、改善心功能等藥物的治療，護(hù)理人員要規(guī)范完成輸液治療、協(xié)助家長(zhǎng)按時(shí)喂服患兒口服藥，由于患兒的睡眠不定時(shí)、年齡小，口服藥的劑量非常小，還有部分家長(zhǎng)存在重靜脈用藥，輕口服藥的思想，導(dǎo)致口服藥不能按時(shí)服用，護(hù)理人員為了保證患兒能及時(shí)足量的服藥，采取了多種方法，如25 mg一片卡托普利用溫水稀釋成25 ml，用空針抽取，要比把藥片分成1/10 ～1/20 的藥粉服用準(zhǔn)確多了。

2.1.3 監(jiān)護(hù)小組參與術(shù)前討論:每次患兒進(jìn)行術(shù)前討論時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)都帶領(lǐng)計(jì)劃監(jiān)護(hù)本組患兒的成員參與術(shù)前討論，了解患兒的特殊情況，制定預(yù)見性個(gè)案護(hù)理計(jì)劃，如本組有1 例患兒是21 d 的新生兒，必須配置開放式輻射搶救臺(tái)，以保證患兒術(shù)后的體溫控制。討論后小組成員要與家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，告知監(jiān)護(hù)室的護(hù)理流程，通過可視屏幕觀看監(jiān)護(hù)室環(huán)境，以緩解家長(zhǎng)的焦慮心情。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 與手術(shù)室護(hù)士交接患兒:所有患兒術(shù)后入監(jiān)護(hù)室時(shí)，監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員除詳細(xì)了解手術(shù)中的情況外，要嚴(yán)格執(zhí)行交接患兒流程，用微量泵繼續(xù)輸注帶回的強(qiáng)心藥物，在安置好患兒，交接好皮膚、動(dòng)靜脈、血制品后，最后再更換強(qiáng)心藥的泵，因本組患兒病情危重，如回室后立即更換強(qiáng)心藥的泵，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)管理:①檢查氣管插管的膠布固定，記錄管號(hào)及深度，做好標(biāo)識(shí)。檢測(cè)氣囊的壓力，防止滑脫及漏氣，常規(guī)攝床邊胸片，掌握氣管插管深度及位置，聽診雙肺呼吸音及心率。②控制氣道溫濕化，采用一次性輸液器連接注入滅菌注射用水的濕化管，溫度控制在34℃～36℃之間，嚴(yán)控注水量。③氣道的吸引與沖洗，適時(shí)的掌握吸痰時(shí)機(jī)，選擇合適的吸痰管，調(diào)節(jié)好適度的吸引負(fù)壓，嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)密觀察經(jīng)皮血氧飽和度及肺動(dòng)脈壓力的變化。針對(duì)本組患兒有術(shù)后反應(yīng)性肺高壓的情況，均在吸痰前使用鎮(zhèn)靜、肌松藥、皮囊加壓過度通氣2 ～5 min，氧濃度60%～80%。在吸痰過程中，如出現(xiàn)心率加快＞160 次/min，氧飽和度下降，甚至血壓下降者，應(yīng)暫停吸痰，短時(shí)間純氧吸入［2］。氣道沖洗液為0.45%氯化鈉(用滅菌注射用水與生理鹽水對(duì)半配置)。

2.2.3 循環(huán)系統(tǒng)管理:①持續(xù)的有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，本組患兒全部留置上、下肢動(dòng)脈進(jìn)行監(jiān)測(cè)血壓，測(cè)壓傳感器每班校零，置于右心房水平處，持續(xù)1 μ/ml 淡肝素沖洗管路。②密切觀察四肢血壓的波動(dòng)及足背動(dòng)脈的波動(dòng)情況，采取有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)相結(jié)合，以便評(píng)估是否有殘余梗阻，以預(yù)防術(shù)后體動(dòng)脈血壓過高等情況。③及時(shí)觀察四肢溫度及末梢循環(huán)，如出現(xiàn)四肢涼，給予40℃熱水袋保暖。④密切關(guān)注監(jiān)護(hù)儀心率及心律的變化，本組1 例患兒術(shù)后第2 天發(fā)生陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，心率達(dá)180 ～210 次/min，給予靜脈胺碘酮5 ～20 μg/(kg·min)，控制體溫在正常范圍內(nèi)，下調(diào)腎上腺素。在術(shù)后第5 天心率降至140 ～150 次/min。⑤保持液體平衡對(duì)術(shù)后穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、糾正內(nèi)環(huán)境、促進(jìn)臟器功能恢復(fù)有重要意義。有報(bào)道心臟術(shù)后液體和電解質(zhì)失衡會(huì)導(dǎo)致心律失常、地高辛中毒、震顫、驚厥以及胃腸道等問題［3］。本組患兒通過早期控制水、鈉的攝入，持續(xù)呋塞米微量泵閉光靜推利尿，密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，治療組患兒，年齡小、術(shù)前有喂養(yǎng)困難、營(yíng)養(yǎng)不良等表現(xiàn)，又經(jīng)過手術(shù)創(chuàng)傷的打擊，營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。均采取胃腸內(nèi)和靜脈營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的方法，無(wú)論靜脈、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均由護(hù)理人員動(dòng)態(tài)觀察來(lái)調(diào)整進(jìn)量。患兒存在術(shù)前腸道血供不足，術(shù)后腸系膜血供突然恢復(fù)，血壓又存在波動(dòng)，易引起腸系膜血管發(fā)生痙攣性收縮，導(dǎo)致腸缺血，甚至發(fā)生缺血性壞死性小腸炎。因此，要加強(qiáng)對(duì)腹部情況、大便顏色的觀察。

2.2.5 靜脈藥物應(yīng)用的護(hù)理，本組患兒平均靜脈使用藥物8～12 種，多數(shù)是高滲或刺激性強(qiáng)的藥物，如鉀、鈣、多巴胺、靜脈營(yíng)養(yǎng)液。因此，對(duì)藥物的使用順序、配伍禁忌、更換方法、輸入速度等都要符合規(guī)范化要求。尤其在換藥及停用時(shí)，要充分評(píng)估短暫停藥和瞬間注入較多藥物的風(fēng)險(xiǎn)［4］。靜脈通道對(duì)危重患兒來(lái)說(shuō)相當(dāng)重要，強(qiáng)心藥物不能按時(shí)輸注是可以危及患兒生命的。對(duì)病情不穩(wěn)定的患兒盡量使用50 ml 注射器配置強(qiáng)心藥，以減少更換次數(shù)，避免因更換藥物導(dǎo)致血壓波動(dòng)［5］。

3 護(hù)理結(jié)果與隨訪

因患兒年齡小、心臟畸形復(fù)雜、手術(shù)打擊大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。通過對(duì)這15 例患兒圍術(shù)期的綜合護(hù)理，15 例患兒除1例放棄治療外，其余14 例均治愈出院，未發(fā)生與護(hù)理有關(guān)的并發(fā)癥。隨訪6 ～24 個(gè)月，目前預(yù)后良好;同時(shí)，通過與對(duì)照組的12 例患兒就死亡率及遠(yuǎn)期生存情況進(jìn)行比較，效果非常明顯，筆者認(rèn)為:雖然術(shù)前、術(shù)后護(hù)理相對(duì)重要，但對(duì)遠(yuǎn)期生存有影響的恢復(fù)期護(hù)理指導(dǎo)也不能馬虎，在進(jìn)行恢復(fù)期護(hù)理指導(dǎo)時(shí)我們針對(duì)喂養(yǎng)、活動(dòng)、服藥等方面進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，同時(shí)，結(jié)合患兒家長(zhǎng)的文化程度不同，采取不同風(fēng)格的語(yǔ)言進(jìn)行交流指導(dǎo)。并在患兒出院3 d、7 d 進(jìn)行電話回訪，然后每半月進(jìn)行復(fù)診一次，連續(xù)4 次，改為1 月1 次，半年后每季度電話隨訪1 次，跟蹤時(shí)限2 年。

4 結(jié)論

通過對(duì)15 例先天性心臟病主動(dòng)脈縮窄患兒的圍術(shù)期綜合護(hù)理，掌握了患兒術(shù)后極易出現(xiàn)反應(yīng)性高血壓、低心排綜合征及腎功能不全，因此圍術(shù)期主動(dòng)采取預(yù)防護(hù)理措施至關(guān)重要。因兩組病例數(shù)少，且與對(duì)照組的病例在手術(shù)技巧等方面沒有進(jìn)行對(duì)比，故對(duì)于有臨床指導(dǎo)意義的護(hù)理方法還有待進(jìn)一步研究。

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