中醫院校臨床實訓教學中運用SSP的效果與分析

張麗萍 趙獻敏 李 南 許國防 樊 香 馬麗亞

1.河南中醫學院教務處，河南 鄭州 450046；2.河南省職工醫院，河南 鄭州 450000

醫學教育的目標是培養具有臨床實踐能力的醫學人才，醫學生臨床基本技能培訓是醫學教育界普遍關注的問題。高校擴招、醫患關系緊張、臨床教學資源嚴重匱乏，使得醫學教育與教育資源之間的矛盾日益加劇，為了解決這些矛盾，教育工作者開始參照國外的醫學教育模式，把標準化病人(簡稱SP)（指經過培訓后的正常人，能準確表現患者臨床癥狀、體征和(或)病史而接受臨床檢查者，旨在恒定、逼真地復制真實臨床情況，發揮扮演患者、充當評估者和教學指導者三種功能）引入到醫學實踐教學工作中，為現代臨床醫學教學和評估開辟了新的路徑，并取得了良好的效果。但其培訓周期長、費用支出不足，嚴重制約了SP在實踐教學中的推廣運用。筆者運用學生作為標準化病人即學生標準化病人（以下簡稱SSP）試圖解決這一問題，現將此方法在該院的開展情況進行總結分析。

1 開展實施

1.1 研究對象

招募2011級全科醫師專業本科班110名學生，將其隨機分為2組，即實驗組和對照組，每組各55名。其中，實驗組培訓并利用SSP進行臨床基本技能實訓教學；對照組采用傳統教學方法。

1.2 SSP劇本編寫

以《本科醫學教育標準—中醫專業》標準為指導，以培養具有臨床實踐能力的醫學人才為核心，由經驗豐富的臨床代教老師編寫SSP劇本。劇本分二部分：第一部分是對 SSP基本要求，如守時，表演忠于原劇本等。第二部分是SSP劇本的重點，以常見病種為單元，設定模擬相應的癥狀、體征。

1.3 SSP培訓

依照分組要求，實驗組學生學習劇本，而后集中培訓6學時，具體方法如下：由經驗豐富的臨床教師講解各病種癥狀、體征及模仿要點，同時觀看典型病例的錄像，使SSP對常見病體貌有一感性認識，熟悉體格檢查的全過程及要點[1]。集中培訓后每個學生自選較熟悉的病種，利用業余時間訓練模擬病人的表情、動作，甚至痛苦、虛弱、煩躁、不配合等特殊情緒。如在表演“右下腹固定壓痛，反跳痛，肌緊張”時，可囑SSP在學生觸診除右下腹外的其他部位時放松表情，當觸診到右下腹時緊皺雙眉、做出痛苦狀(表示有壓痛)，并收縮腹肌(表示有局部肌緊張)；當學生在麥氏點下壓手突然從SSP腹壁放開時，SSP應及時做出相應的痛苦表情(表示有反跳痛)。當闌尾穿孔等情況下出現廣泛性腹膜炎時，應囑SSP在觸診的全過程中收緊腹肌(表示有全腹肌緊張)、做出相應的表情并在學生問及時告知其感受[2]。最后教師進行考評，根據模仿的逼真程度。

1.4 SSP在臨床基本技能實訓課中運用

在臨床基本技能實訓課中，按照上述實驗分組，對照組采用傳統方法教學，實驗組采用SSP教學。SSP以扮演的病種為單元，模擬不同病人的典型癥狀及體征，提供學生進行問診、體格檢查等訓練。SSP在教學過程中既是患者扮演者又是教學評估者。教師在臨床基本技能通訓練中主要是指導者和評估者。

1.5 結果與結果分析

根據上述教學方法的實施，最終從體格檢查、醫患溝通、病史采集、職業素養、基礎知識掌握程度等5個方面，對55名實驗組和55名對照組實訓學生進行考核評價。考核方式采用標準化病人對實訓學生的評價得分、教師對實訓學生的評價得分相加求平均值的方法。考核結果見表1。

表1 兩組學生考核得分表

由表1可見，實驗組5項考核指標和總得分都高于對照組，說明利用SSP進行臨床技能實訓教學方法優于運用傳統教學方法，新的教學方法可以提高中醫院校醫學生的體格檢查技能、醫患溝通能力、病史采集能力，進一步鞏固醫學基礎知識，提升醫學生的職業素養。

2 討論

2.1 中醫院校臨床實訓課中運用SSP的優點

結合以往的教學實踐，中醫院校臨床實訓課中運用學生標準化病人（SSP）有以下優點：①可以緩解我國醫學實踐教學資源匱乏及醫患關系緊張的矛盾。目前，隨著醫學生數量的增多及病人維權意識的增強，SP逐漸缺乏，嚴重影響了實踐教學。SSP的培訓及應用可彌補此缺陷，為臨床提供更多的實踐資源，以提高醫學生的醫療技術水平。②SSP始終以學生為核心。臨床上多以招募形式從社會各界收集SP，而SSP則是從學生中選取得到，培訓者和課堂學習者均獲益。同時，節約實踐教學經費，使教學及考核更趨標準化，同時體現了“以學生為中心”的教學主題。③提前構建醫患平臺，提高學生的溝通能力。SSP模式為醫學生模擬了一個醫患之間面對面交流的平臺，為醫學生臨床中解決醫患糾紛奠定了基礎。⑤提高醫學生的臨床技能，激發醫學生的學習熱情及學習興趣，培養醫學生的邏輯思維能力。SSP模式的教學，強調主動性學習，可以提高學習興趣，培養有效的解決問題、自主學習和終生學習的技能，并提高學習的內部動力。④教學-科研-臨床相結合。SSP作為醫學教育研究成果，既可用于教學活動，又可為臨床提供實踐資源。為臨床技能教學與評估的改革提供了一種手段。⑥可帶動我省醫療事業的發展。河南作為人口大省，醫療水平直接影響到我省居民的生活質量。SSP模式還未在我省醫療及教育機構充分開展。通過本教學方法的實施，一方面培養了臨床實踐資源（SSP），節省了醫療費用開支，所需費用低，符合國情，可以推廣應用。另一方面提高了醫學生對醫學學習的興趣，豐富了理論知識，提高了專業技能，壯大了我省醫療服務隊伍，提高了醫療服務水平，可促進我省醫療事業的發展。

2.2 現階段開展面臨的問題

SSP的培訓及運用雖然在我院開展中取得一定的成效，但也存在一些問題需要在以后的實踐中進一步解決和探索：①培訓標準不統一。目前，SSP的開展還在探索階段，尤其是在中醫院校開展較少，對于不同的課程還沒有統一的培訓標準，這就需要國家有關部門制定專門的規范化的培訓準則，編寫相應的培訓指南、手冊等。②招募對象積極性不高。SSP主要招募在校就讀的學生，醫學生尤其是中醫院校的學生學習任務繁重，既要學習全部中醫課程又要學習西醫基礎及相關課程，又加上目前高校教務部門還沒有統一制定對參與SSP培訓學生的酬勞政策，參與SSP的學生只能從相應的課題經費中得到較少的酬金，學生參與的積極性不高。據調查顯示，目前只有30%左右的學生自愿參加SSP的培訓，認為在整個培訓和實訓課程中能夠獲得更多的醫學知識和臨床技能；有40%左右的學生認為學習任務重，不愿參與SSP培訓；有20%的學生認為酬金少，選擇假期做兼職而不愿參與SSP培訓；還有10%左右的學生表示對SSP不了解。③SSP流動性大。SSP一般2～3年就要隨著學生畢業而整體更換，雖然每年都在招募培訓新的SSP，但在新老交替的一段時間都存在著“青黃不接”的狀況，SSP的整體水平因為無法長期鍛煉而缺乏較高的專業性，不利于臨床教學與考核水平的提高[3]。④培訓教師任務重。教師在SSP培訓中既是培訓者又是指導者，而且負責臨床技能實訓課的教師大多在臨床承擔有相應工作量，對SSP的培訓部分需要調整到周末或節假日，而學院對教師的額外付出沒有對應的獎勵制度，使得培訓教師擔任一、兩個學期后，因為教學、臨床、科研等各方面的工作壓力而放棄或重新采用傳統教學方法，使得參與SSP培訓的教師隊伍在縮小。

2.3 SSP在該院臨床基本技能實訓課中的應用體會和建議

現將該院臨床基本技能實訓課中應用SSP的體會和建議總結如下：①選擇合適的招募對象。SSP的招募對象一般選擇大三以上的學生，以大四學生優先，對于五年制的醫學生，三年級的時候醫學基礎課已經學完，具備一定的醫學知識和技能，有利于SSP培訓時知識的接納、理解和運用。在教學實踐中發現招募全科醫學專業的學生作為SSP的培訓對象，較認真、細心、刻苦。全科醫學是我國醫學教育體系新增的綜合性醫學專業，面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體，因此，全科醫學生應具有綜合性的知識、高尚的素質、豐富的生活經驗、卓越的管理才能和執著的科學精神。全科醫學生參與SSP可提前為其營造和模擬一種醫患氛圍，為其以后臨床實踐及工作奠定基礎。除此之外，對SSP的招募對象還有性格外向、開朗，善于溝通；記憶力、注意力好，善于表演或者經過訓練能夠表演等的要求。②為了提高教學效果，在學生標準化病人（SSP）作為“臨床技能實訓對象”進行培訓時，應嚴格遵循“忠于劇本、不問不答、有問才答”等基本原則，還要做到：守時；保持中立；回饋適當；表演忠實于案例；學生標準化病人（SSP）作為“評估者”培訓時，應制定詳細的評分項目和標準，要求學生標準化病人熟記。學生標準化病人作為評估者，必須牢記每一項的評分標準，并保持一致性，盡可能公平而客觀地評估每一位學生；學生標準化病人（SSP）作為“指導者”培訓時，需要強化基礎知識及個案培訓。培訓結果要求SP要知道各種疾病需要問診的內容，如何正確地做體格檢查。③建議建立相關的獎勵政策和激勵機制。為充分調動學生和教師參與SSP的積極性和主動性，建議相關部門制定獎勵政策和激勵機制。對于學生，除了給學生相應的報酬外，還應將參與SSP作為一項活動或課程列入評優、評先及獎學金評定的考核或加分中；對于參與SSP培訓及運用的教師，應在職稱評定、科室職務評選、年終工作量考核等時予以傾斜。④做好SSP的宣傳工作。SSP是醫學教育和臨床實踐發展的一種趨勢和寶貴資源，作為醫學工作者應做好對SSP的宣傳工作，建議學院相關部門通過印制宣傳冊、開展講座、建立SSP社團、建立SSP微信平臺、QQ群等多種方式，加大對SSP的投入和宣傳工作，讓更多的人來參與，使更多的人受益。

3 結論

醫學是一門實踐性很強的科學，醫學院校教學提倡醫學生早臨床、多臨床以加強臨床實踐技能訓練。但隨著醫患關系日益緊張、擴招等因素使得教學資日益匱乏，傳統教學方法已不能適應我國醫學生臨床技能教學要求。因此，必須尋求更加合理、有效的教學方法。標準化病人（SP）最初由加拿大McMaster大學的Barrows教授于60年代初期提出，用于神經內科疾病的教學。隨著我國教學環境與醫療環境的變化，1992年，由原華西醫科大學、原浙江醫科大學、原九江醫專三所院校共同引進了SP技術[4]，用于醫學教學，它可模擬患者的語言、行為、癥狀、體征用于醫學臨床技能教學和評估，緩解了現代臨床教學中存在的諸多矛盾，取得了傳統臨床技能教學方法無法達到的效果[5]。我國的SP從業人員數量較少，由于缺乏專業知識且各SP之間文化程度、學習能力、理解能力、表演能力等方面的差異，培訓難度大，且需要耗費大量的資金及人力對其進行培訓，教學效果也不盡相同。為消除社會人員作為SP的諸多弊端，以醫學生做為標準化病人（SSP）較SP費用少，培訓時間短，同時SSP也能從培訓到扮演過程中學會許多專業知識和換位思考的良好習慣[6]。

為此，我們運用SSP在中醫院校進行臨床技能實訓教學，從以上實訓教學研究考核結果得出，SSP應用于臨床技能實訓教學，堅定了中醫院校醫學生的自信心，把抽象內容以生動形象的模擬場景形式展示給學生，供學生反復操作訓練。給學生更多的臨床操作實踐機會，培養學生的換位思考能力，把所學知識融會貫通，同時調動了學生的學習主動性。學生的臨床通技能較傳統教學方法提高較快、職業素養和非語言交流技能得到很大提高。值得推廣運用。

[1]孟楠，王長青.學生標準化病人的培訓與思考[J].南京醫科大學學報(社會科學版)，2012(3):227-229.

[2]廖莉，陳道榮，向廷秀.標準化病人在診斷學教學中的運用[J].中華醫學教育探索雜志，2012,11(11):1133-1135.

[3]朱俊勇，董衛國，王璐.學生標準化病人的培訓與思考[J].中華醫學教育雜志，2011,31(4):581-583.

[4]古賽，易雪，方淑瓊，等.醫學生作為標準化病人的探索醫學教育探索[J].中華醫學教育探索雜，2013，7(12):716-718.

[5]鐘玉杰，王敏，李勤.從10年文獻回顧分析我國標準化病人教學的發展[J].中華護理雜志，2009,44(3):259-261.

[6]盧向紅，張寧，陳紅燕.讓醫學生從充當“標準化病人”中學會溝通的研究[J].中國高等醫學教育，2013（10）:37-38.