臨床護理路徑在急性腎損傷并上消化道出血患者護理中的應用*

肖仕琪 高秋霞 彭虹彩 黃建嫦

急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）是臨床常見的危重癥之一，是由于外科手術等各種原因導致機體腎功能急劇下降的一組臨床綜合征，是引發急性腎衰竭的主要原因，具有發病急、發展迅速、病死率高等特點[1-2]。而消化道出血是AKI的常見并發癥，其中以上消化道出血較為常見，可明顯增加AKI患者住院死亡的風險，對患者預后造成嚴重威脅[3]。合理有效的護理工作在降低AKI并發上消化道出血患者病死率和改善患者預后中起非常重要的作用，臨床護理路徑是一種由醫院專業人員制定有順序性、時間性，且適合某種疾病大多數患者的最有效照顧流程的護理規范[4]。本院成立了臨床護理路徑研究小組，制定了適合AKI并上消化道出血大多數患者的臨床護理路徑，并對31例AKI并發上消化道出血患者應用臨床護理路徑進行系統的護理干預，取得了較滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月-2015年1月本院收治的AKI并上消化道出血患者54例，均經臨床癥狀、實驗室及纖維胃鏡或血管造影確診。根據上述患者采用的護理模式將其分為干預組31例和常規組23例。干預組31例患者中，男17例（54.84%），女14例（45.16%）；年齡19~78歲，平均（53.17±7.23）歲；合并心功能不全13例（41.94%）、慢性肝病10例（32.26%）、高血壓8例（25.81%）、慢性腎臟疾病6例（19.35%）、糖尿病5例（16.13%）、凝血功能障礙3例（9.68%）、嚴重低氧血癥2例（6.45%）、合并其他急慢性疾病9例（29.03%）、合并外科手術后3例（9.68%）；急性腎損傷網絡（acute kidney injury network，AKIN）分期：1期0例、2期0例、3期31例（100%）。常規組23例患者中，男13例（56.52%），女10例（43.48%）；年齡19~76歲，平均（52.94±7.55）歲；合并心功能不全10例（43.48%）、慢性肝病6例（26.09%）、高血壓4例（17.39%）、慢性腎臟疾病4例（17.39%）、糖尿病3例（13.04%）、凝血功能障礙2例（8.70%）、嚴重低氧血癥1例（4.35%）、合并其他急慢性疾病7例（30.43%）、合并外科手術后2例（8.70%）；AKIN分期：1期0例、2期0例、3期23例（100%）。兩組患者在性別、年齡、文化程度、合并急慢性疾病、外科手術、AKIN分期及AKI治療方法等一般資料上比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 AKI診斷：參照AKIN診斷標準，（1）48 h血清肌酐上升≥25 μmol/L；（2）7 d內血清肌酐上升至≥1.5倍基線值；（3）持續超過6 h尿量<0.5 mL/（h·kg），符合上述任意一點均可診斷為AKI[5]。上消化道出血診斷：（1）收縮壓下降≥20 mm Hg；（2）心率加快≥20次/min；（3）血紅蛋白下降>20 g/L，且24 h內需輸血2 U；（4）嘔吐物或鼻胃管引流液為鮮血或咖啡樣物質，或大便呈黑色柏油樣，隱血試驗呈強陽性（5）經纖維胃鏡或血管造影檢查明確出血部位為上消化道[6]。

1.3 方法 兩組患者均根據具體病情及出血情況采用纖維胃鏡下局部噴灑或黏膜下注射腎上腺素去甲腎上腺素止血、電凝、鈦夾出血、硬化止血等方法治療。常規組患者采取傳統常規護理方法進行護理，即住院期間給予常規健康指導、一般心理護理等，干預組患者按照臨床護理路徑進行系統的護理。具體護理路徑的制定和實施步驟如下。

1.3.1 臨床護理路徑表的制定 組織相關醫護人員建立臨床護理路徑研究小組，根據患者的具體臨床和心理狀態，并充分了解和掌握患者護理需求，結合專家指導和醫生的診療計劃，制定合理、科學的“急性腎損傷并上消化道出血臨床護理路徑表”，見表1。

1.3.2 針對護理路徑表的學習與培訓 加強相關醫護人員的學習和培訓工作，針對臨床護理路徑表的相關知識、實施要點及處理問題的方法，分層開展護士長、臨床帶教老師和護理骨干指導、培訓，然后再對科室內的護理人員開展培訓，全面提高護理人員對“急性腎損傷并上消化道出血臨床護理路徑表”的掌握程度與護理技能。

表1 急性腎損傷并上消化道出血臨床護理路徑表

1.3.3 具體實施 （1）患者入院后，則由護理人員按照臨床護理路徑表實施護理計劃，并在實施過程中評估患者的護理需求，落實各項護理措施，并完成護理記錄。（2）護士長定期檢查臨床護理路徑表實施情況，給予監督和指導。（3）若實施過程中，因患者病情惡化或醫務人員的原因導致路徑實施延遲，需及時分析原因并采取相應處理，并在臨床護理路徑表備注欄上進行標注，患者出院后由臨床護理路徑研究小組進行全面效果評價，評估預期目標完成情況，并總結路徑實施經驗，分析路徑表存在的問題，并加以修改、逐步完善臨床護理路徑表。

1.4 觀察指標及評價標準 比較兩組患者的住院天數、住院費用、住院期間死亡情況，并于出院前1 d發放由本院自行設計的急性腎損傷并上消化道出血健康知識調查表，內容涉及疾病知識、用藥知識、心理指導、作息要求、飲食原則、活動原則、感染預防、尿量記錄、標本留取方法、治療知識等10項，每項分數為0~10分，總分0~100分，總分≥80分為掌握。同時發放本院護理部自行設計的護理滿意度調查表，分為非常滿意、比較滿意、滿意、不滿意，總滿意度=（非常滿意例數+比較滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。由護士長對護理人員基礎護理、健康宣教、心理護理、護理記錄等護理質量進行評價，總分為100分，分數越高，則護理質量越高。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院天數、住院費用及住院死亡情況比較 干預組患者住院天數明顯短于常規組，住院費用明顯少于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05）；干預組患者住院病死率為32.26%，常規組為47.83%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者住院天數、住院費用及住院死亡情況比較

2.2 兩組患者對疾病相關知識掌握程度比較 干預組患者健康知識掌握率87.10%（27/31）明顯高于常規組的60.87%（14/23），差異有統計學意義（ 字2=4.969，P<0.05）。

2.3 兩組患者對護理滿意度比較 干預組患者非常滿意率和總滿意度均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者對護理滿意度比較 例（%）

2.4 兩組患者護理質量評分的比較 干預組的護理質量評分（97.28±2.45）分明顯高于對照組的（90.67±2.59）分，差異有統計學意義（ 字2=9.569，P<0.05）。

3 討論

臨床護理路徑的概念最先在20世紀中期，由美國護士Zander[7]首次提出，并成功應用于醫院的急救護理，且隨著醫學的不斷進步與發展，其已廣泛應用于西方臨床護理中，可顯著提高護理質量，有效縮短患者住院時間，進而節省住院費用，提高患者滿意度[8-9]。臨床護理路徑于1996年開始進入我國，經大多醫療結構和專業人員的探索和研究后，目前亦已取得較大進展，可有效提高護理工作的標準化，并迅速識別實際結果與預期效果之間的差異，利于護理人員有的放矢地開展護理工作，并通過持續進行質量改進，促進護理質量和護理有效性的提高，通過規范護理服務行為，提高患者對護理的滿意度及醫院經濟效益，對控制醫療成本，節省不必要的社會醫療資源具有重要的意義[10-11]。

臨床路徑是指針對某個可預測治療結果的某一疾病人群或某項臨床癥狀設立并制定的診療方案，包含質量保證、循癥醫學、持續質量改進、整體護理等，而臨床護理路徑是指臨床路徑在護理工作中的實施和應用[12-14]。本研究通過對AKI并上消化道出血臨床護理路徑的制定與實施，指導護理人員有目的、有預見性地進行護理，由常規護理中的被動護理轉變為主動護理，避免常規護理中機械地執行醫囑、缺乏護理思考等，利于調動護理人員的積極性，增加護理主動性和責任感，確保醫療護理安全[15]。此外，患者還可通過臨床護理路徑表了解自己住院期間的護理計劃目標，主動參與護理過程，有利于提高患者治療和護理依從性，促進疾病恢復。臨床護理路徑實施期間，患者不斷接受疾病相關知識及治療、藥物應用、飲食、作息等知識，不僅使患者充分了解病情進展及相關知識，還可增加護理人員與患者間的交流機會，促進患者與護理人員建立信任的橋梁，進而降低護患糾紛，提高患者對護理工作的滿意度。臨床護理路徑規范了護理服務行為，指導護理人員有計劃性、有預見性地實施護理工作，避免護理人員交接班后，部分護理工作的重復或遺漏，能夠有效降低護理差錯和事故的發生率[16]，使患者接受更優質的護理照顧。此外，臨床護理路徑實施期間，護士長定期檢查，確保護理工作按臨床護理路徑表內容進行，及時發現路徑實施過程中存在的問題，分析原因并采取相應處理，確保護理質量。本研究結果顯示，干預組患者的住院天數明顯短于常規組，住院費用明顯低于常規組，而健康知識掌握率和護理滿意率均明顯高于常規組，護理質量評分亦明顯高于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05），這充分顯示了臨床護理路徑應用于臨床護理中的效果。

綜上所述，臨床護理路徑應用AKI并上消化道出血患者護理中，進一步促進護理工作的標準化和規范性，有利于縮短患者住院時間，減少住院費用，促進患者對疾病相關知識的了解，同時提高患者對護理工作的滿意度及護理質量。

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