醫務人員職業暴露調查分析與防護對策

王文琴

醫務人員職業暴露，是指醫務人員在從事診療、護理活動過程中意外被血源性傳染病感染或患者的血液、體液污染了皮膚或者黏膜，或者被含有病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況，以及吸入具有感染性的氣溶膠或直接接觸了傳染性物質而暴露于某種傳染源的情況[1]。職業暴露導致的傷害不僅直接影響到醫療質量，同時也嚴重危害醫務人員的身心健康。艾滋病、肝炎等血液傳播疾病是最具威脅及最常見的職業暴露傷害，在護理與診療的操作過程中一旦感染將嚴重影響個體的身心健康[2-3]。調查研究證實，健康的醫務人員因職業暴露而患血源性傳染病80%~90%是由銳器傷所致，被傷的醫務人員80%為護士，給她們造成了很大的心理壓力[4]。所以為了全面了解醫務人員職業暴露的現狀，降低其發生率，必須制定行之有效的防護對策。為了解本院醫務人員職業暴露發生的情況，從而提出職業暴露的預防控制對策，現以本院2012年10月-2014年10月醫務人員發生職業暴露的情況做回顧性分析研究，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月-2014年10月所有發生職業暴露的本院職工及相關人員均在暴露發生后立即報告醫院感染管理科，以便獲得進一步的應急處理，填寫《醫療銳器傷登記表》，以備案的42例為研究對象。

1.2 方法 采用回顧性調查方法，對發生職業暴露的醫務人員的基本資料，暴露時間、地點，暴露源，暴露方式，暴露發生的環節及醫護人員有無防護等進行統計分析。

2 結果

2.1 發生職業暴露人員調查 發生職業暴露以臨床護士為主，占71.4%；以參加工作年限較短為多，工齡小于5年的占71.4%；職業暴露發生地點以在病房為主，占54.8%，見表1。

表1 42名醫務人員職業、工齡及發生地點構成情況

2.2 暴露源及構成比 暴露源最高為不明暴露，20例，占47.6%；其次為乙型肝炎病毒，10例，占23.8%；梅毒和艾滋病均為1例，各占2.1%；病原體檢查陰性者10例，占23.8%。暴露源不明大部分與搶救外傷、神志不清及不合作的急診患者有關，另外也與處置醫療廢物發生職業暴露后，無法確定銳器來源有關。

2.3 發生職業暴露的操作環節、暴露方式及防護 在42例職業暴露中最容易發生的暴露方式為銳器傷，占83.3%；發生的操作環節最常見的是采血、穿刺或拔針，占23.8%；大部分醫護人員是有防護的，占76.2%，見表2。

表2 發生職業暴露的操作環節、暴露方式及防護的構成情況

3 討論

3.1 主要職業暴露的危害因素及原因分析 （1）調查資料顯示職業暴露主要發生在護理人員，以針刺傷為主，這與馬靜玲等[5]報道的相符，銳器傷所致血液性職業暴露問題是醫務人員工作中最常見的職業性危害之一。有研究發現81.37%的護士過去1年中至少發生1次銳器傷，可見，護士是最常發生銳器傷的高危群體之一[6]，其中以低年資護士居多，主要是護士的工作繁忙、診療量大，從事抽血、注射、輸液等操作較多，很容易導致注意力不集中，加上部分低年資護士技術操作不熟練、不規范，從而導致職業暴露的發生。同時護士有不良習慣導致違規操作，如雙手回套針帽、拔除靜脈輸液針后不及時放入銳器盒，無防護措施情況下進行醫療操作等因素亦是造成職業暴露的重要原因。而發生地點以病區為主，這可能是病房工作較繁忙，住院患者輸液、注射、采血等的治療頻率高于其他科室，從而增加了發生職業暴露的危險性。（2）本調查中保潔員在處理垃圾時發生職業暴露的也較多，主要是醫護人員由于工作繁忙，有時不規范使用銳器盒，導致保潔員在回收污物、銳器及打掃衛生時易被針頭及其他醫療器械刺傷[7]。同時保潔員基本屬于醫院編外人員，很少接受專業培訓，對職業暴露的危害性認識不足，工作中不注意防護，加上大多數保潔員文化層次低，工作理解能力差，長期不規范操作，手衛生意識淡薄等容量導致職業暴露。（3）職業暴露中暴露源以不明暴露和乙型肝炎病毒暴露居多，這是因為在急、門診發生職業暴露時，人員流行性大，查暴露源比較難以操作，另外保潔員在處理垃圾時也是不明暴露，在病區一般都可知道暴露源的種類。暴露源為乙型肝炎病毒占第二位，這與我國乙肝病毒的攜帶率為7.2%，乙型肝炎高發有關[8]。調查中大部分醫務人員都注射過乙肝疫苗，42例職業暴露者未發生血源性感染。

3.2 防護職業暴露的對策 如發生職業暴露，現場處置應遵循“一擠二洗三消毒”原則，在傷口旁，由近心端向遠心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，禁止在傷口局部擠壓，用肥皂液在流動水下面反復沖洗3~4次，然后用75%酒精或0.5%聚維碘酮（碘伏）進行傷口消毒，并包扎傷口[1]。如被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，要報告醫院感染管理部門或其他主管部門，由這些部門進行評估，確定感染的危險性、暴露級別和是否需要實施暴露后預防用藥，并進行暴露基線水平檢測[9]。要建立有效的職業暴露防護制度，發生職業暴露后，醫院主管領導、醫院感染管理科及相關部門一起認真分析查找原因，采取適當措施，并做到以下幾點。

3.2.1 制定本院職業暴露后處理的標準程序和免疫接種計劃及建立職業暴露報告管理制度 通過這些制度的建立和嚴格實施，可促進醫務人員發生職業暴露后進行正確的處理，并及時上報、合理預防用藥等，從而更好地保障醫務人員的職業安全。本次調查的42名醫護人員職業暴露事件中，占76.2%的人有保護性抗體，未有當事人因職業暴露而發生感染，可見強化對癥處理和免疫接種對預防職業暴露所致的感染是非常有效的。

3.2.2 加強培訓力度 醫院感染管理科負責定期組織各科室的醫務人員和工勤人員學習職業暴露相關知識，讓大家熟悉發生職業暴露后的處理措施和報告流程等；據美國疾病預防控制中心研究，62.0%~80.0%的針刺傷是可以預防的，安全注射，加強醫務人員的職業防護培訓是減少銳器傷的有效措施之一。部分醫務人員對針刺傷認識不足、預防意識疏忽、操作不規范是導致職業暴露的主要原因[10]。對醫務人員進行職業暴露相關知識培訓，特別是重點科室的管理及高危人群培訓，使醫護人員思想上高度重視，形成良好的職業技能習慣，從而有效降低職業暴露發生率。

3.2.3 醫院相關部門或其他機構應能24 h提供齊多夫定/拉米夫定（雙汰芝）等預防HIV感染的藥物 近年來我國艾滋病病毒職業暴露的情況不斷發生，且呈逐年上升的趨勢[11]。目前僅有FDA批準使用的HIV感染患者的治療藥物，尚無批準使用的發生HIV職業暴露后的預防藥物[5]。經過專家評估后可在2~4 h內開始預防性用藥，最遲不得超過24 h；但即使超過24 h也應當實施預防性用藥，并進行醫學觀察1年[1]。

3.2.4 對暴露者進行調查 對暴露者開展流行病學調查，了解發生暴露的危險因素并定期分析[1]。后續進行實驗室檢測和臨床癥狀評估，并提供暴露者心理咨詢，建立醫務人員健康檔案。

3.2.5 建立長效機制 醫院管理人員應多渠道保護醫務人員的健康，管理應該更人性化：配足人員，合理增加重點科室人員配置，避免醫務人員因超負荷工作而導致職業暴露的發生；改善工作環境，改進醫療設備，完善防護用品，切實保障醫務人員職業安全。

3.2.6 加強防護 為所有醫務人員提供足夠的防護用品，配備必要的安全防護設施是預防職業暴露的重要措施之一。醫務人員操作進行手衛生，規范使用利器盒，做好醫療垃圾的分類，加強個人防護，嚴格執行標準預防，強調雙向防護，避免銳器傷的發生。

3.2.7 加強教育，糾正不良的工作習慣 如使用后的銳器要立即放入銳器盒內，不能彎曲、折斷或手工拔除針頭，嚴禁分離針頭，手術刀必須使用工具移除，銳器盒收集到容量的3/4時，立即密閉更換，不能打開、清空和重復使用，防止因容器過滿針頭外露而發生針刺傷[12]。嚴禁回套針頭、針帽，預防職業暴露的發生。

醫護人員由于職業的特殊性面臨職業暴露的高危風險，就職時提前注射疫苗做好自我保護、醫院院感科建立快速有效的監測報告機制、加強高危人群的職業防護培訓、暴露后及時處理傷口合理用藥及暴露后按相關規定進行追蹤均是降低職業感染的有效辦法。

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