伸筋易骨矯形手法治療KOA輕度內翻畸形的臨床研究*

張永泉，趙 強

（天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120）

伸筋易骨矯形手法治療KOA輕度內翻畸形的臨床研究*

張永泉，趙 強

（天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120）

[目的]分析伸筋易骨矯形手法治療膝關節骨性關節炎（KOA）輕度內翻畸形的有效性。[方法]將70例KOA輕度內翻畸形患者隨機分為兩組。觀察組采用伸筋易骨矯形手法治療，對照組采用玻璃酸鈉注射液關節腔注射治療。兩組均治療21 d，分析治療前后局部脛股力線解剖角（α角），膝關節功能積分，下肢力線偏移距離（L），下肢絕對長度（H），股四頭肌、腘繩肌肌張力變化。[結果]兩組治療后膝關節功能、股直肌、腘繩肌肌肉張力均有顯著提高（P<0.05），觀察組優于對照組（P<0.05）。觀察組α角和L顯著減少（P<0.05），對照組無明顯變化（P>0.05）。兩組患者H均無明顯變化（P>0.05）。[結論]伸筋易骨矯形手法是治療KOA輕度膝內翻畸形的有效方法，能夠有效減小膝關節內翻畸形的角度，顯著提高膝關節功能。

伸筋易骨矯形手法；推拿；膝關節骨性關節炎；內翻畸形

膝關節骨性關節炎(KOA)是在力學因素和生物學因素的共同作用下導致軟骨細胞、細胞外基質、軟骨下骨3者降解和合成失衡的一種慢性、進展性關節疾病。它主要以軟骨退變為核心，并不斷侵害關節周圍的骨和滑膜組織，逐漸影響下肢肌肉、韌帶張力平衡，關節生物力線排列異常，導致關節疼痛、畸形和功能障礙，影響患者的活動能力和生活質量。基于力學軸內偏的特點，膝關節內側關節面的負荷要大于外側，中國KOA患者關節畸形改變大多為內翻畸形[1-3]。

針對KOA畸形的治療主要包括手術和非手術兩大類，手術治療會出現內置物松動退出、神經損傷、術后感染、傷口愈合不良、疼痛、骨折、脫位、靜脈血栓[4-7]等風險，且費用昂貴，禁忌癥多。臨床上大部分KOA患者對手術治療皆存在有恐懼心態[8]，甚至有些患者寧可降低生活質量，忍受痛苦亦不愿接受手術治療。筆者采用伸筋易骨矯形手法治療KOA伴輕度內翻畸形患者取得良好效果，總結如下。

1 臨床資料

全部病例為來自天津市中醫藥研究院附屬醫院推拿科住院患者，共觀察病例70例，通過專業隨機化軟件系統RandA1.0完成隨機分組，根據患者就診次序給患者編號1～70，并采用信封進行分配方案隱藏。根據入院先后順序，按照信封上的編號順序依次打開，根據信封內分配方案入組，分為觀察組和對照組，對照組脫失病例1例，實際觀察病例69例。兩組患者在性別、年齡、體質量、身高方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2 診斷標準

2.1 西醫診斷標準 采用中華醫學會2007年骨關節炎診斷及治療指南中KOA分類標準[9]：1）近1個月內反復膝關節疼痛。2）X線片示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成。3）關節液（至少2次）清亮、黏稠，白細胞<2 000個/mL。4）中老年患者（≥40歲）。5）晨僵≤3min。6）活動時有骨摩擦音（感）。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合 1）+2）條或 1）+3）+5）+6）條或 1）+4）+5）+6）條，可診斷為KOA。

2.2 病情分級標準 以患膝正位X線片局部脛股力線解剖角（α角）為分級依據。

α 角測量方法[6，10-11]：在患膝正位 X 線片中，股骨髁間窩上方沿股骨干10 cm處找出股骨干內外中點，同時找出股骨髁間中點，連接這2點；同樣在脛骨髁間嵴中點向下沿脛骨干10 cm處找出脛骨干內外中點，同時找出脛骨髁間嵴中點，連接這2點。用量角器測量兩線相交外側形成的角度為α角。正常α角為170～175°，α角>175°為內翻畸形，參照王韶進等[12]的分級方法將α角分為如下2級：1）175°＜α角≤195°為輕度內翻畸形。2）α角>195°為重度內翻畸形。

2.3 納入標準 1）符合KOA診斷標準，且X線片測量病情分級屬輕度者。2）55～75歲的患者。

2.4 排除標準 1）不符合上述診斷標準者。2）病情分級不為輕度內翻畸形者。3）急性半月板、周圍韌帶斷裂損傷、骨折尚未愈合、風濕、類風濕性關節炎、膝關節周圍腫瘤、結核病、膝關節特發性骨壞死、膝關節有內置物、患肢有血管神經損傷史者。4）合并有嚴重心血管、肺、肝、腎和造血系統疾病、血友病及其他出血性疾病、精神病、妊娠、哺乳期婦女。5）55歲以下或75歲以上患者。6）同時接受其他治療（如藥物、針灸、理療等）的患者。7）對玻璃酸鈉注射液過敏者。

2.5 剔除和脫落標準 1）符合納入標準而未按規定進行治療，均為剔除病例。2）受試者依從性差、發生嚴重不良反應事件、發生并發癥或特殊生理變化等不宜繼續接受試驗，未按規定治療的病例等，均為脫落病例。

3 治療方法

3.1 觀察組 采用“伸筋易骨矯形手法”治療。療程：每日1次，每次治療約8min，連續治療21次。操作方法：1）患者仰臥位，醫者掌揉患肢足三陰經、陽明經、少陽經，自髖部至踝關節，由輕而重，約2min，然后點、按、指揉、拿捏患肢鶴頂，血海，梁丘，內、外膝眼，陰、陽陵泉，足三里，阿是穴等穴2min。2）患者仰臥屈膝位，醫者拇指點按內外膝眼，并配合大魚際揉法抱揉內外膝眼，然后以其余4指按揉小腿膀胱經3～5次，最后搓揉小腿肌群。3）患者仰臥位，醫者以搖法屈伸活動膝關節。4）令患者俯臥位，醫者按揉、彈撥陰谷、委陽穴3～5次，掌揉患肢足膀胱經自臀至踝3～5遍。5）患者仰臥，醫者一手服按于膝關節外上方固定膝關節，另一手握住同側踝部，對抗畸形向外側輕輕扳動，在感到阻力后稍加大 2～3°。

3.2 對照組 采用玻璃酸鈉注射液關節腔注射治療。療程：由患膝內膝眼注入關節腔，每次25mg，每周1次，連續3次。操作方法：1）患者仰臥于手術臺上，兩下肢伸直。2）穿刺部位按常規進行皮膚消毒，醫師戴無菌手套，鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部麻醉。3）用7號注射針頭，于髕骨下方，由髕韌帶旁向后穿刺達關節囊。4）抽液完畢后，另換無菌注射器，注射玻璃酸鈉注射液。5）術后用消毒紗布覆蓋穿刺部位，再用膠布固定。

3.3 觀察指標

3.3.1 α角 測量治療前、治療后患者膝關節正位X線片α角的變化。

3.3.2 膝關節功能積分 采用Lysholm膝關節功能評分系統進行評定。比較治療前、治療后的積分變化，判斷治療效果。

3.3.3 測量下肢力線偏移距離（L） 患者站立位，下肢盡量伸直，腳尖指向正前方，雙側內踝相距10 cm。測量髕骨中點至髖關節中點、踝關節中點連線的距離。測量并記錄治療前、治療后的數值變化。

3.3.4 測量下肢絕對長度（H） 患者站立位，下肢盡量伸直，腳尖指向正前方，雙側內踝相距10 cm。測量股骨大粗隆定點至外踝下緣的高度。測量并記錄治療前、治療后的數值變化。

3.3.5 膝關節周圍肌張力 采用天津明通世紀科技有限公司生產的M_tone軟組織張力測試分析系統。測量治療股直肌、腘繩肌肌張力，并記錄治療前、治療后的數值變化。

股直肌肌張力的測定方法:患者平躺于檢查床上，露出股四頭肌，保持股四頭肌自然狀態下完全放松。測試點在受試者股直肌肌腹最隆起點（a），用記號筆作標記，測試壓力設為0.2 kg載荷，測量3次取平均值。測量時保持股四頭肌放松，將金屬探頭垂直置于標記點，然后迅速下壓，探頭連接電腦端可自動記錄肌肉組織受壓時產生的局部軟組織的位移（D0.2kg）和壓力－位移曲線，同時計算機測算出曲線下面積（△E），D0.2kg除以體質量指數(體質量指數=體質量/體表面積，體表面積由體質量和身高計算得到)并乘以10，得到0.2 kg載荷時的校正位移，記為D0.2kg*，單位為mm。

腘繩肌肌張力的測定方法:患者俯臥于檢查床上，露出腘繩肌，保持腘繩肌自然狀態下完全放松。測試點在受試者腘繩肌肌腹最隆起點（b），用記號筆作標記，測試壓力設為0.2 kg載荷，測量3次取平均值。測量時保持腘繩肌放松，將金屬探頭垂直置于標記點，然后迅速下壓，探頭連接電腦端可自動記錄肌肉組織受壓時產生的局部軟組織的位移（D0.2kg）和壓力－位移曲線，同時計算機測算出曲線下面積（△E）和校正位移，記為D0.2kg*，單位為mm。

4 統計分析方法

將兩組數據采用SPSS 18.0進行統計分析，試驗結果描述用均數±標準差（±s）表示。對正態分布的計量資料進行方差分析或t檢驗，對非正態分布的計量資料進行秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

5 結果

5.1 兩組患者治療前后α角、L比較 見表1。觀察組治療后α角、L較治療前明顯改善（P<0.05），對照組治療前后α角、L無明顯變化（P>0.05）。

表1 治療前后α角、L比較（±s）Tab.1 Com parison ofαangle,L before and after treatment（±s）

表1 治療前后α角、L比較（±s）Tab.1 Com parison ofαangle,L before and after treatment（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

組別 例數 觀察指標 治療前 治療后觀察組 35 α 角（°） 186.05±6.33 173.77±6.76*L（cm） 1.95±0.78 1.51±0.71*對照組 34 α 角（°） 185.54±5.53 184.47±5.67 L（cm） 2.01±0.74 1.91±0.72

5.2 兩組患者治療前后膝關節功能積分比較 見表2。兩組治療后膝關節功能積分較治療前均有明顯提高（P<0.05），觀察組較對照組膝關節功能積分提高更顯著（P<0.01）。

表2 治療前后膝關節功能積分比較（±s）Tab.2 Com parison of knee joint function score before and after treatmen（t±s） 分

表2 治療前后膝關節功能積分比較（±s）Tab.2 Com parison of knee joint function score before and after treatmen（t±s） 分

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，##P<0.01。

組別 例數 治療前 治療后觀察組 35 35.885±8.884 70.942±10.011*##對照組 34 35.942±7.940 52.885±12.780*##

5.3 兩組患者治療前后H比較 見表3。兩組治療前后H均無明顯變化（P>0.05）。

表3 治療前后H比較（±s）Tab.3 Comparison of Hbefore and after the treatmen（t±s）cm

表3 治療前后H比較（±s）Tab.3 Comparison of Hbefore and after the treatmen（t±s）cm

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5.4 兩組患者治療前后股直肌肌張力測定比較 見表4。兩組治療后股直肌D0.2Kg、△E、D0.2Kg*較治療前均有明顯減小（P<0.05），觀察組較對照組更顯著（P<0.05或P<0.01）。

5.5 兩組患者治療前后腘繩肌的肌張力比較 見表5。兩組治療后腘繩肌D0.2Kg、△E、D0.2Kg*較治療前均有明顯減小（P<0.05），觀察組較對照組更顯著（P<0.05或P<0.01）。

表4 治療前后股直肌肌張力比較（±s）Tab.4 Com parison of rectus femorismuscle tension before and after treatmen（t±s）mm

表4 治療前后股直肌肌張力比較（±s）Tab.4 Com parison of rectus femorismuscle tension before and after treatmen（t±s）mm

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05，##P<0.01。

組別 例數 觀察指標 治療前 治療后觀察組 35 D0.2Kg 11.972±1.856 10.603±0.928*##△E 68.924±7.832 65.387±4.870*##D0.2Kg* 05.082±0.984 04.590±0.612*##對照組 34 D0.2Kg 11.755±1.845 11.236±0.864*##△E 69.420±8.549 67.921±4.550*##D0.2Kg* 05.208±1.062 05.010±0.595*##

表5 治療前后腘繩肌肌張力比較（±s）Tab.5 Com parison ofham stringmuscle tension beforeand after treatmen（t±s）mm

表5 治療前后腘繩肌肌張力比較（±s）Tab.5 Com parison ofham stringmuscle tension beforeand after treatmen（t±s）mm

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05，##P<0.01。

組別 例數 觀察指標 治療前 治療后觀察組 35 D0.2Kg 12.266±1.639 10.747±0.722*##△E 69.184±5.596 65.329±5.139*##D0.2Kg* 05.192±0.949 04.364±0.607*##對照組 34 D0.2Kg 12.736±1.681 11.314±0.698*##△E 70.385±6.020 68.543±5.940*##D0.2Kg* 05.084±0.857 04.756±0.714*##

伸筋易骨矯形手法與玻璃酸鈉注射液關節腔注射均能改善KOA伴輕度內翻畸形患者膝關節功能，均能提高股直肌、腘繩肌肌肉張力，而伸筋易骨矯形手法改善膝關節功能、提高肌肉張力作用優于對照組。伸筋易骨矯形手法能減少KOA伴輕度內翻畸形患者畸形角度，并改善下肢力線的偏斜。伸筋易骨矯形手法與玻璃酸鈉注射液關節腔注射對KOA伴輕度內翻畸形患者H均無影響。

6 討論

KOA屬中醫學“痹癥”范疇，“痹者，閉也，痹阻不通”。下肢經絡閉阻不通，日久傷及經絡所屬經筋、皮部，造成氣機不暢，筋肉拘攣，關節功能障礙，病久累及骨骼，產生關節畸形。《金匱要略》記載臨床主要表現為“歷節痛，不可屈伸”，近似于KOA的臨床特點，其病理為“筋傷”、“骨痿”。膝為筋之府，筋不束骨是造成膝關節畸形、功能障礙的重要原因之一。《內經》有“筋、筋膜、宗筋”等名稱，并提出“宗筋主束骨而利機關也”。《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發病源流》曰：“筋之也，所以束骨絡節，絆肉繃皮，為一身之關紐，利全體之運動者也。”指出了筋、骨、節的關系，并道出筋的重要性。對膝關節而言，筋對構成關節各骨骼起到的聯絡、束縛的作用，從而維持膝關節的基本形態和功能。若“筋痿”、“筋傷”，筋的束縛作用減弱，或失去原有平衡，則膝關節會出現活動異常乃至關節畸形。

伸筋易骨矯形手法以掌揉下肢三陰經、三陽經，自淺而深，由輕而重，偏于補法，以點按、拿揉、抱揉、彈撥等手法刺激膝周經穴，重點在于三陰經及陽明經經穴，力透經絡所行部位皮部、經筋，達到通經絡、行氣血、補益肝腎脾胃以強筋正骨的目的。腎藏精主骨，肝藏血主筋，脾胃為后天之本，氣血生化之源，肝腎的精血有賴于脾胃的生化，補益脾胃肝腎以養肝血、填腎精，使氣血津液充足，筋脈得其滋養，使筋強以用，能夠伸筋而易骨。以搖動關節、矯形正畸手法，調整筋的平衡，使筋得伸、骨得正，達到改善關節功能、整復關節畸形的目的。

綜合中醫學記載，結合現代醫學，所謂“筋”包括人體皮膚、皮下淺深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶、關節囊、滑膜囊、周圍神經及血管等軟組織。膝關節為負重關節，膝關節周圍軟組織狀態直接影響膝關節的功能[13-16]。肢體功能活動依賴筋、骨的共同協調，骨關節組成的靜力性系統，加上其以外的筋即軟組織組成的動力性系統維護著肢體功能的完善性。如失代償未得到抑制而進一步發展，靜力性系統則可受影響，骨、關節功能發生紊亂，可出現疼痛、畸形、活動不利等[17]。膝關節的穩定除了依賴脛股關節面的骨性構造和相關韌帶的平衡制約以外，還有賴于股四頭肌及腘繩肌的力量均衡[18]。本研究中觀察記錄了伸筋易骨矯形手法對股直肌、腘繩肌肌張力的影響。

肌張力是肌肉的生理特性，是指肌肉組織在靜息狀態下的一種不隨意的、持續的、微小的收縮。生理性的肌張力來源于肌肉及相關組織的黏彈性和肌肉收縮，其本質是緊張性牽張反射[19-20]。影響KOA患者股直肌、腘繩肌肌張力的因素很多，疼痛和肌肉萎縮是其中兩個主要因素。疼痛可引起肌張力反應性增高，疼痛越劇烈，肌張力越高[21]。KOA患者因膝關節疼痛及活動量減少可導致肌肉萎縮，肌力和肌張力下降，而肌力下降、肌肉萎縮又可誘發關節失穩，引起不同程度的關節畸形和功能障礙，長期的關節畸形和功能障礙又將進一步加重關節周圍肌肉萎縮、肌張力下降[22]。在測試肌張力時患者下肢處于完全放松狀態，患者膝關節的疼痛非常輕微，與此疼痛引起的肌張力反應性增高相比，肌肉萎縮引起的肌張力降低對其肌張力的影響更大[23]。

玻璃酸鈉注射液關節腔注射可保護關節軟骨、潤滑關節腔、抑制疼痛，故對照組治療后肌張力出現小幅上升。而伸筋易骨矯形手法不但可以緩解關節疼痛，其直接作用于膝關節及其周圍肌群，通過手法刺激和被動運動，對抗肌肉萎縮，提高膝關節功能，股直肌和腘繩肌肌張力出現明顯上升，從而更好地恢復膝關節周圍肌肉力學平衡，改善關節畸形，并提高膝關節的穩定性。

正常生理情況下，當人體站立位時，股骨頭的中心、膝關節的中心及踝關節的中心應處于同一條直線，此直線即為下肢的力學軸線或稱機械軸。在病理情況下，由于膝關節內翻，正常脛股角發生變化，下肢機械軸通過膝關節中心的外側，對膝關節軟骨產生異常應力作用，是關節軟骨破壞的重要因素之一，關節的力學軸線對膝關節的解剖結構和運動特點具有重要意義，下肢力線是膝關節筋骨平衡的根本生物力學指標。實驗中伸筋易骨矯形手法治療后，內翻的膝關節中心點由下肢力學軸線內側移向該軸線。而玻璃酸鈉注射液關節腔注射治療后雖可改善股直肌、腘繩肌肌張力，但未出現膝關節中心點移向力學軸的變化。由此可見伸筋易骨矯形手法治療對于糾正關節畸形、改善下肢力學平衡具有更直接的作用的，同時這對于延緩KOA病情發展具有更積極的意義。

伸筋易骨矯形手法治療時十分重視受術者舒適度及手法安全，操作過程中力度應輕重適宜，以患者舒適為度，切忌暴力施術，以免醫源性損傷。本試驗過程中，患者依從度高，未出現不良反應，具有較高的安全性，容易被患者接受。

伸筋易骨矯形手法是治療KOA輕度膝內翻畸形的有效方法，能夠有效減小膝關節內翻畸形的角度，顯著提高膝關節功能，進而可以延緩KOA病情發展，改善患者生活質量。而且該方法操作簡便，安全、無創，能夠被患者廣泛接受。本次試驗中，觀察組治療后下肢絕對長度無明顯變化，這可能與膝關節角度變化后，繼發的髖、踝關節變化有關，這有待更大樣本的觀察和更精細的測量來進一步觀察和研究。

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Clinical research of Shenjin Yigu orthopedicmassagemanipulation treating on the KOA withm ild varus deform ity

ZHANGYong-quan，ZHAOQiang
（Affiliated Hospitalof Tianjin Institute of TraditionalChineseMedicine,Tianjin 300120,Chi na）

[Objective]To analysis the effect of the Shenjin Yigu orthopedicmassagemanipulation treating on the knee osteoarthritis(KOA)withmild varus deformity.[Methods]The 70 patientswith KOAmild varus deformitywere randomly divided into two groups.The observation groupswith Shenjin Yigu orthopedicmassagemanipulation therapy,the controlgroup treated by sodium hyaluronate injection articular cavity injection therapy.The twogroupswere treated for21 days,analysisof local tibiofemoral force lineanatomy angle(αangle),knee function score,limb alignmentoffset distance(L),lower extremity absolute length(H),change four quadriceps,hamstringmuscle tension unitbefore and after treatment.[Conclusion]The two groupsafter treatmentof knee function and rectus femorisand hamstring muscle tension were improved significantly(P<0.05),and observation group was better than that of control group(P<0.05).The observation groupαangleand Ldecreased significantly(P<0.05),and the controlgroup showed no significantchange(P>0.05).No change in the H of patients in the two groups(P>0.05).[Results]Shenjin Yigu orthopedicmassagemanipulation isan effectivemethod in the treatment ofmild KOA knee varus deformity,which can effectively reduce the knee varus angle,significantly improve the function of knee joint.

Shenjin Yigu orthopedicmassagemanipulation；massage；knee osteoarthritis；varus deformity

R684.3

A

1672-1519（2015）10-0598-05

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.10.05

天津市中醫藥管理局中醫中西醫結合項目（13002）。

張永泉（1982-），男，主治醫師，主要從事推拿臨床工作。

2015-04-25）

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