促性腺激素釋放激素激動劑與反向添加療法術后聯合治療120 例子宮內膜異位癥的療效分析

曾薇薇，姚吉龍，何可人 (南方醫科大學附屬深圳市婦幼保健院，廣東 深圳 518028)

子宮內膜異位癥(EMT)是指子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮體以外的部位，其中最易侵犯卵巢。目前，隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡已廣泛應用于EMT 的治療中，成為目前國際公認的EMT 診斷的最佳方法。但由于EMT 多發于育齡女性，手術多采取保留生育功能或保留卵巢功能的術式，所以復發幾率較高。采取何種方法能夠提高患者的生活質量，降低術后并發癥發生率成為婦科醫生關注的焦點問題。有資料顯示，單純應用性腺激素釋放激素激動劑(GnRH－α)對EMT具有顯著的療效，但其低雌激水平所致的骨丟失及血管舒縮癥影響了長期的應用效果［1］。為完善EMT 的臨床治療方案，我院對120 例EMT 患者應用GnRH－α 反向添加療法聯合治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2012 年3 月～2014 年3 月期間我院收治的EMT 患者240 例。入選標準:①20 ～41 歲女性，經腹腔鏡手術治療確診為EMT，并行保留生育功能或保留卵巢功能的術式;②本次治療與手術治療時間＜2 個月;③3 個月內未采取過激素治療;④根據美國生育學會制定的EMT 分期方法確定為III ～IV 期;⑤對本次研究知情，并簽署同意書。排除標準:①糖尿病;②惡性腫瘤;③合并肝腎臟器疾病;④心血管疾病。根據隨機數表法將240 例患者平均分為研究組與對照組，每組120例。研究組:年齡22 ～41 歲，平均(33.5±3.5)歲;EMT 分期Ⅲ期60 例，Ⅳ期60 例。對照組:年齡24 ～40 歲，平均(33.7±3.2)歲;EMT 分期Ⅲ期61 例，Ⅳ期59 例。在年齡、EMT 分期等一般情況對比中，兩組比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 方法:兩組患者均于經期第2 天開始皮下注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑(商品名諾雷德，由AstraZeneca UK Limited 提供，分包裝企業:阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20090102)3.6 mg，每次注射間隔28 d，共治療3 次。研究組在此基礎上于第2 次采取戈舍瑞林治療的同時應用替勃龍(生產廠家:N.V.Organon，批準文號:H20130027)1.25 mg 至到完成治療。

觀察對比兩組患者治療前及治療3 個月后的絕經期癥狀、疼痛程度及血漿性激素指標、CA125 水平。①圍絕期癥狀:根據Kupperman 改良評分法［2］對患者完成治療后絕經期癥狀進行評估，統計兩組患者各項癥狀的發生情況。內容包括:失眠、潮熱出汗、情緒波動、乏力、性生活障礙、骨痛。②血漿性激素及癌胚抗原125(CA125)水平:卵泡刺激素(FSH)、血清雌二醇(E2)、CA125。

1.3 統計學分析:通過SPSS15.0 軟件行統計分析，計量資料采用均數±標準差來表示，組間對比以t 檢驗，計數資料以χ2檢驗，P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組絕經期癥狀對比:研究組潮熱出汗的發生率顯著低于對照組(P ＜0.05);其他各項絕經期癥狀比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組圍絕期癥狀對比［例(%)］

表2 兩組血漿性激素水癥及CA125 水平對比

表2 兩組血漿性激素水癥及CA125 水平對比

注:與對照組相比，①P ＜0.05;與治療前相比，②P ＜0.05

組別 例數 治療前E2(pmol/ml)治療后 治療前F SH(U/L)治療后 治療前C A 125(U/ml)治療后研究組 120 436.51±320.32 131.52±45.21①② 10.21±5.80 2.53±1.25② 54.25±40.25 15.22±11.52②對照組 120 427.52±317.52 118.52±50.36② 10.65±6.02 3.81±1.53② 52.77±40.32 16.47±10.28②

2.2 兩組血漿性激素水平及CA125 水平對比:兩組治療前FSH、CA125、E2水平無顯著差異(P ＞0.05);經相應治療后，兩組上述指標均顯著優于治療前(P ＜0.05);且研究組血漿E2水平明顯高于對照組(P ＜0.05)。見表2。

3 討論

EMT 屬于雌激素依賴性疾病，好發于育齡女性，目前保守性手術方案是其主要的治療方法。由于該病術后具有較高的復發率，所以術后多以藥物進行鞏固性治療。近年來，GnRHα 在臨床中得到了廣泛的應用，該方法對于EMT 具有較佳的療效，但易形成骨密度降低及雌激素癥狀(失眠、潮熱出汗、情緒波動、乏力、性生活障礙等圍絕經期癥狀)，不適于長期應用，因此整體療效受到了限制。針對此，許多研究提出了反向添加治療方案，大大降低了用藥后的不良癥狀［3－4］。但對于反向添加治療方案治療EMT 尚無統一的標準。美國食品與藥物管理局將采取GnRH－α 治療6 個月以上作為應用反向添加療法的標準［5］。而對于6 個月內是否采用該療法仍存有一定的爭議性［6－8］。有學者指出，E2 在30 ～40 pg/ml 時能夠控制內異癥病灶的擴散，同時還可以降低雌激素所致的骨丟失等副作用，但因缺乏大量的臨床試驗，目前仍無反向添加療法的推薦應用劑量［9］。本研究為隨機對照研究，所采用的反向添加方案是患者在行GnRH－α 治療的第2 個月同時開始服用替勃龍，完成治療后，研究組FSH 處于正常卵泡期水平;E2水平也處于正常閾值內，且明顯高于對照組(P ＜0.05)，說明本研究針對EMT 患者所采取的反向添加治療方案是有效的。本研究單純采用Gn－RH－α 治療EMT 時，患者失眠、潮熱出汗、情緒波動、乏力、性生活障礙等圍絕經期癥狀表現明顯，應用反向添加療法時，僅潮熱出汗顯著改善，其他癥狀雖然有所降低，但對比無統計學差異，提示反向添加療法不能完全改善雌激素過低所致的不良反應，筆者認為這可能與反向添加后的雌激素處于“治療窗”的低水平有關。

總之，相較于GnRH－α 治療，術后聯合反向添加療法治療EMT 可以避免過度降低雌激素水平，在一定程度上減輕了由此所帶來的不良反應，且未對整體療效造成影響，適于臨床應用。由于本研究樣本數有限，反向添加療法的作用機制及安全性仍需進一步大樣本的研究。

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