原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤2 例報告

梁蓮花，金仁順，陳海月 (延邊大學附屬醫(yī)院病理科，吉林 延吉 133000)

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是少見的惡性腫瘤，僅占中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的0.8－6.6%，發(fā)病高發(fā)年齡為50 ～65 歲，男性略多于女性［1－3］。我科診斷2 例發(fā)生在老年患者的原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤，結(jié)合文獻復習，現(xiàn)報告如下。

1 病歷摘要

1.1 例1:患者，女，75 歲，因突發(fā)口齒不利伴左側(cè)肢體活動不靈7 d 入院。病程中患者自覺頭部不適，偏態(tài)步伐。查體:一般情況尚可，全身淺表淋巴結(jié)無腫大;神經(jīng)系統(tǒng)檢查:右側(cè)肢體肌力正常，左側(cè)肢體肌力Ⅲ～Ⅳ級;頭部MRI:左側(cè)額部大腦鐮旁可見大小約2.0 cm×1.7 cm 的類圓形異常信號灶，邊緣光滑，境界清，增強后病灶邊緣明顯均勻強化，左側(cè)額葉受壓，周圍可見片狀水腫帶，左側(cè)側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)居中。臨床初步診斷為左側(cè)額葉占位性病變，在全身麻醉下行開顱顱內(nèi)腫瘤切除術，術中見腫瘤與硬膜及正常腦組織粘連，剝離大腦鐮左側(cè)血運豐富，粘連明顯，分離至腫瘤基底部，腫瘤呈暗灰色，質(zhì)軟，界限不清，血供豐富。病理檢查:巨檢:2 cm×1.5 cm 及1.5 cm×1.5 cm 灰白灰褐色碎組織，質(zhì)軟。鏡檢:中等大小圓形腫瘤細胞彌漫增生，腫瘤細胞沿血管周圍呈網(wǎng)狀、放射狀排列，周圍可見殘存的正常腦組織。腫瘤細胞免疫組織化學染色呈LCA( +)、CK( －)、GFAP( －)、Ki－67(80%+)、CD3 少量( +)、CD20 彌漫( +)，CD79a 彌漫(+)，CD30(－)，ALK( －)，BCL－2( +)，BCL－6(少量弱+)，CD10(散在+)。病理診斷:非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細胞淋巴瘤。

1.2 例2:患者，男，71 歲，因言語不清1 周加重伴右側(cè)肢體活動不靈2 天入院，病程中患者失語、右側(cè)肢體偏癱;查體:一般情況尚可，全身淺表淋巴結(jié)無腫大;神經(jīng)系統(tǒng)檢查:左側(cè)肌張力正常，右側(cè)肌張力Ⅳ級;頭部MRI:左側(cè)額葉見4 cm×4.8 cm×5.5 cm 大小異常信號灶，信號不均勻，病灶不規(guī)則明顯強化，左側(cè)側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)右移。臨床初步診斷為左側(cè)額葉占位性病變，在全身麻醉下行開顱顱內(nèi)腫瘤切除術，術中見深入腦實質(zhì)0.5 cm 見腫瘤，呈暗灰色，質(zhì)較軟，界限不清，血運豐富，部分處囊性變，4.5 cm×5.0 cm×5.5 cm 大小。病理檢查:巨檢:3 cm×2 cm 的灰褐色碎組織;鏡檢:中等大小腫瘤細胞彌漫增生，細胞核大，可見核仁，病理性核分裂易見，伴小灶狀壞死，周圍可見殘存的腦組織;腫瘤細胞免疫組織化學染色呈LCA(+)、EMA(－)、GFAP(－)、Ki－67(90%+)、CD3 少量( +)、CD20( +)，PAX－5( +)，MUM－1(弱+)，BCL－2(+)，BCL－6( +)，CD10( －)。病理診斷:非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B 細胞淋巴瘤。

圖1 HE 20×10

2 討論

圖2 免疫組化CD20 20×10

圖3 免疫組化CD3 20×10

惡性淋巴瘤是指原發(fā)于淋巴網(wǎng)狀組織，與免疫關系密切的惡性腫瘤，主要發(fā)生于淋巴結(jié)，也可發(fā)生于結(jié)外，如胃腸道，皮膚、骨、睪丸、腮腺、肺、腦等組織，其中PCNSL 較少見，約占全身淋巴瘤的1%，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.8%～6.6%［4］。PCNSL 病因及發(fā)病起源仍不清楚，正常中樞神經(jīng)系統(tǒng)不存在淋巴組織，外周淋巴組織及血液淋巴細胞因血腦屏障不能進入，研究認為其發(fā)病和免疫功能缺陷有密切關系。免疫缺陷人群容易導致病毒感染，導致中樞淋巴組織過度增生，其中EB 病毒在原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的免疫損傷中起一定的作用。

PCNSL 可在任何年齡發(fā)病，以30 ～60 歲多見，男性略多于女性［1，3，5］，發(fā)生部位以額葉、顳葉、頂葉和小腦半球多見，脊髓少見，多為單發(fā)，約50%發(fā)生在大腦半球，后顱窩占10%～30%，幕上、幕下同時受累約占18%。本病在臨床上無典型癥狀與體征，主要為病變部位及彌散性腦水腫引起的癥狀及體征，早期表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，并可伴有神經(jīng)精神改變，如性格改變，嗜睡等。本病例是發(fā)生于75 歲高齡女性，手術前癥狀不典型，出現(xiàn)突發(fā)口齒不利及肢體活動輕度受限癥狀及體征。

90%以上的PCNSL 為B 細胞來源的非霍奇金淋巴瘤，通常是彌漫大B 細胞型、間變大細胞型和淋巴母細胞型［1，7］，免疫組化表達全B 標記物，如CD20 和CD79a 等。本病例以中－大的淋巴樣腫瘤細胞彌漫增生為主，核分裂象多見，腫瘤細胞呈袖套狀沿血管或/和呈巢狀分布，腫瘤細胞浸潤遠超出大體邊界。PCNSL 鏡下形態(tài)特點與其他部位的淋巴瘤相似，借助于免疫組化診斷并不困難，但因部位特殊，組織學上需要與少突膠質(zhì)細胞瘤、髓母細胞瘤、中樞神經(jīng)細胞瘤、轉(zhuǎn)移性癌等腫瘤進行鑒別診斷。PCNSL 因影像學檢查雖有一定的特點，但缺乏特異性，術前診斷困難，最總要靠病理診斷。

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤臨床表現(xiàn)復雜，診斷應結(jié)合病理組織學檢查，且聯(lián)合化療與放療是目前最佳的臨床治療方法［9］。一般治療包括激素和脫水藥物等。PCNSL 對糖皮質(zhì)激素治療暫時反應很強，偶爾也可有長效。罕見病例腫瘤也可自行消退，故PCNSL 又稱“鬼影瘤”或“消失瘤”，皮質(zhì)激素有相當強的抗PCNSL 細胞毒性作用，可使腫瘤在放射影像上消退，但同時又破壞了瘤細胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)，給病理學檢查帶來了困難，故臨床診斷早期應慎用激素。PCNSL 肉眼觀察雖然有些病例似有清楚的界限，手術中容易將腫瘤完整切除，但實際上大多數(shù)腫瘤與周圍腦組織界限不清，呈浸潤性生長，色灰白或灰紅，質(zhì)地稍軟，血供豐富，無包膜，切面粗糙，因此，在臨床進行手術治療時，如腫瘤界限不清楚，建議做術中快速病理診斷，確定切除范圍。單純手術切除腫瘤無助于延長生存期，必須輔與化療和放療。全腦放療可以緩解，目前新的治療方法如使用利妥昔單抗和高劑量化療后自體造血干細胞移植等正在開發(fā)中［8］。

總之，PCNSL 是高危腫瘤，術前診斷困難，臨床及影像學無特異性，臨床癥狀突發(fā)，病程短，進展快，因此，臨床醫(yī)師提高對本病的認識，如及早進行綜合治療可提高療效，延長壽命。

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