不同氣管導管插管在手汗癥患者胸腔鏡下胸交感神經切斷術中的應用

楊 柳，肖藹杰，許雪梅，凌 靜 (廣東省湛江中心人民醫院，廣東 湛江 524037)

手汗癥(hyperhidrosis)是一種常見的功能性手部異常多汗，通常伴有足底部、腋窩和頭面部的出汗增多，其具體發病機制尚未十分明確。國內外學者大多認為手汗癥與交感神經過度興奮引起汗腺分泌增多密切相關［1］。目前，對于手汗癥的臨床治療方法主要包括藥物治療和微創手術治療。Wolosker 等研究發現藥物治療手汗癥臨床療效不明顯，藥物停用后患者癥狀又反復出現，并且藥物引起的口干不適等不良反應明顯［2］。而胸腔鏡下胸交感神經切斷術治療手汗癥具有療效確切、復發率低、操作時間短和創傷小等優點，目前越來越被臨床醫生和患者所接受［3－4］。胸腔鏡下胸交感神經切斷術由于在麻醉方面注重患者單肺呼吸維持術中血氧飽和度和術側肺術野暴露，因此麻醉方式的選擇極其重要。基于此，本研究旨在探討單腔和雙腔氣管導管插管在手汗癥患者胸腔鏡下胸交感神經切斷術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011 年1 月～2014 年5 月本院收治的擬行胸腔鏡下胸交感神經切斷術手汗癥患者50 例，隨機分為單腔氣管導管插管組(A 組)和雙腔氣管導管插管組(B 組)，每組各25 例。其中男18 例，女32 例;年齡15 ～40 歲，平均(22.3±3.5)歲;美國麻醉醫師協會(ASA)病情分級Ⅰ～Ⅱ級。兩組患者無明顯心臟、肺臟和肝、腎功能異常，并且性別、年齡、體重和術前疼痛VAS 評分等一般臨床資料比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 方法:兩組患者術前常規禁食，麻醉前30 min 分別肌肉注射東莨菪堿0.3 mg 和苯巴比妥0.1 g，采用多功能監測儀監測患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳(PETCO2)，并建立靜脈通道。麻醉誘導采用咪唑安定0.04 ～0.1 mg/kg、依托咪酯乳劑0.2 ～0.3 mg/kg、芬太尼4 ～5 μg/kg 和維庫溴銨0.1 ～0.3 mg/kg 依次靜脈注射，快速麻醉誘導3 min 后進行氣管插管，并接麻醉機行機械通氣，麻醉維持均予丙泊酚復合維庫溴銨和芬太尼微量泵靜脈輸注。兩組患者均采取T2 ～T4 交感神經鏈電凝棒燒灼切斷術，并遵照先右側后左側的手術順序。其中A 組采用單腔氣管導管插管，用聽診法判斷導管深度，并且在胸腔穿刺時斷開麻醉呼吸機，使氣管導管與大氣相通，置入鏡頭后連接麻醉機繼續行機械通氣，并向術側胸腔內注入壓力3 ～5 cm H2O CO2暴露術野;B 組采用雙腔氣管導管插管，采用纖維支氣管鏡調整導管位置，并且非手術側采用單肺通氣。

1.3 觀察指標:記錄兩組患者麻醉前(T1)、氣管插管后5 min(T2)、切斷右側胸交感神經時(T3)、膨肺維持正壓時(T4)、切斷左側胸交感神經時(T5)、另一側膨肺維持正壓時(T6)和術畢(T7)不同時點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳(PETCO2)等血流動力學指標，并比較兩組患者氣管插管時間、手術視野暴露評分、術后疼痛VAS 評分和拔管后并發癥發生率。其中手術視野暴露評分標準如下:術野暴露滿意(1 分);術野暴露比較清晰，肺塌陷一般，無需中斷手術(2 分);術野暴露差，大部分時間需中斷手術(3分)。VAS 評分分值0 ～10 分，分數越高表示患者疼痛程度越劇烈。

1.4 統計學處理:采用SPSS 17.0 軟件分析實驗數據，計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用t 檢驗;計數資料以樣本量(率)表示，兩組比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時點血流動力學比較:兩組患者同一時點的MAP、HR、SpO2和PETCO2比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05);兩組患者T7 時點的HR 分別與T1時點行組內比較，差異均有統計學意義(P ＜0.05);兩組患者T4和T6時點的MAP下降明顯，分別與T1 時點行組內比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者各時點血流動力學比較

表1 兩組患者各時點血流動力學比較

注:與T1 比較，①P ＜0.05;1 mm Hg=0.1333 kPa

指標 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 MAP(mm Hg) A 組 66.2±10.5 64.5±10.3 67.1±10.8 51.3±9.3① 61.9±10.1 52.4±9.7①66.9±10.7 B 組 68.3±11.5 65.4±10.4 66.8±10.7 50.9±9.1① 60.8±10.0 48.9±9.1① 67.4±10.9 HR(次/min) A 組 82.9±12.5 80.1±12.3 78.6±11.1 76.8±10.8 79.3±12.1 75.2±10.5 63.1±10.1①B 組 85.3±12.6 82.6±12.4 80.6±12.3 72.9±10.4 77.8±10.9 72.9±10.3 64.2±10.2①SpO2(%) A 組 99.5±0.6 99.7±0.7 99.5±0.6 99.6±0.5 99.8±0.7 99.4±0.5 99.7±0.6 B 組 99.3±0.5 99.6±0.4 99.6±0.3 99.5±0.5 99.3±0.4 99.5±0.6 99.6±0.4 PETCO2(mm Hg) A 組 28.9±3.8 27.5±3.6 30.1±4.0 29.6±3.9 31.0±4.2 30.9±4.1 29.8±3.9 B 組 27.8±3.7 24.9±3.3 28.4±3.8 27.7±3.7 29.9±4.1 28.6±3.9 27.1±3.6

2.2 兩組患者氣管插管時間、手術視野暴露評分、術后疼痛VAS 評分和拔管后并發癥發生率比較:兩組患者手術視野暴露評分比較，差異無統計學意義(P ＞0.05);A 組患者氣管插管時間、術后疼痛VAS 評分和拔管后并發癥發生率明顯少于B 組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)，見表2、表3。

表2 兩組患者氣管插管時間、手術視野暴露評分、術后疼痛VAS 評分比較

表2 兩組患者氣管插管時間、手術視野暴露評分、術后疼痛VAS 評分比較

注:與B 組比較，①P ＜0.05

組別 例數 氣管(插mi管n)時間 手暴術露視評野分V術A后S 疼評痛分A 組 25 3.5±0.8① 1.24±0.5 1.04±0.3①B 組25 6.4±1.1 1.16±0.4 1.86±0.5

表3 兩組患者拔管后并發癥發生率比較(例)

3 討論

手汗癥是由于機體交感神經過度興奮引起汗腺分泌過度的一種疾病，嚴重時影響患者生活、工作和社交活動，給患者帶來一定的心理壓力。目前，腔鏡下胸交感神經切斷術治療手汗癥越來越廣泛應用于臨床。然而，該手術要求術側肺萎縮和術野暴露充分，因此麻醉方法的選擇至關重要［5］。

研究表明，雙腔氣管導管插管全身麻醉可隔離兩肺，實現非手術側單肺通氣和充分暴露術野，便于術者操作，對患者血流動力學影響不大。但是，雙腔氣管導管插管也具有插管失敗率高、操作費時和麻醉費用高等缺點［6］。鑒于此，臨床上逐漸出現單腔氣管導管插管和喉罩等術中通氣方式。王孝文等報道了單腔氣管導管插管全身麻醉具有導管置入迅速簡單、置管成功率高、麻醉費用低和拔管后并發癥少等優點［7］。目前，國內外學者認為單腔氣管導管插管主要缺點是術側肺萎縮不全和術野暴露不充分，進而影響手術操作。然而，樓小侃等研究發現向胸腔內注入壓力3 ～5 cm H2O 的CO2，能明顯保證術野暴露充分，并且患者圍術期的血流動力學指標可維持在正常范圍內［8］。

本次研究發現單腔和雙腔氣管導管插管圍術期各時點的MAP、HR、SpO2和PETCO2 等血流動力學指標以及手術視野暴露評分比較，差異均無統計學意義。此外，單腔氣管導管插管時間、術后疼痛VAS 評分和拔管后并發癥發生率明顯少于雙腔氣管導管。這與張文斌等研究結果一致［9］。同時，兩組患者行胸交感神經切斷術后HR 較麻醉前有所減慢，并且人工控制呼吸將肺膨脹維持氣道正壓時MAP 均下降。因此，胸腔鏡下胸交感神經切斷術圍術期應補足血容量，密切觀察患者HR 和MAP 等血流動力學指標變化。

綜上所述，單腔和雙腔氣管導管插管均可用于手汗癥患者胸腔鏡下胸交感神經切斷術，但單腔氣管導管具有插管快速和并發癥少等優點，值得臨床進一步研究。

［1］ 涂遠榮，李 旭，林 敏，等.手汗癥患者胸交感神經超微結構觀察［J］.中華實驗外科雜志，2006，23(7):884.

［2］ Wolosker N，Schvartsman C，Krutman M，et al.Efficacy and quality of life outcomes of oxybutynin for treating palmar hyperhidrosis in children younger than 14 years old［J］.Pediatr Dermatol，2014，31(1):48.

［3］ 趙 健，馬冬春.原發性手汗癥的治療現狀與進展［J］.安徽醫藥，2014，18(6):1174.

［4］ 孫國龍，趙 慧，付 鑫，等.胸腔鏡下交感神經鏈切斷術治療手汗癥［J］.吉林醫學，2011，32(25):5194.

［5］ 儲修峰，郭紹紅.胸腔鏡胸交感神經阻斷術麻醉方法的進展［J］.中國微創外科雜志，2009，9(9):828.

［6］ 歐偉明，王漢兵，章綿華，等.手汗癥患者縱隔鏡下胸交感神經切斷術中不同通氣模式效果的比較［J］.中華麻醉學雜志，2005，25(4):310.

［7］ 王孝文，李 珊.單腔和雙腔管氣管插管全身麻醉行胸交感神經切斷術的麻醉效果觀察［J］.河北醫科大學學報，2007，28(4):281.

［8］ 樓小侃，嚴美娟，葛云芬.胸腔鏡下交感神經切除對血流動力學的影響［J］.中國內鏡雜志，2005，11(5):468.

［9］ 張文斌，林高翔，杜振宗，等.不同氣管插管在電視胸腔鏡胸交感神經切斷術中的應用［J］.中國內鏡雜志，2009，15(6):604.