新農合個人定額自付補償方式改革研究

姜 巍，朱兆芳，王祿生

（1.中國衛生經濟學會，北京 100191；2.國家衛計委衛生發展研究中心，北京 100191）

· 醫療保險 ·

新農合個人定額自付補償方式改革研究

姜 巍1，朱兆芳2，王祿生2

（1.中國衛生經濟學會，北京 100191；2.國家衛計委衛生發展研究中心，北京 100191）

[目的] 跟蹤了解新農合個人定額付費模式改革進展，提出進一步提高新農合保障水平、促進基本醫療保障制度可持續發展的政策建議。[方法]通過典型案例研究，比較各地不同補償模式的具體做法，對個人定額付費補償方式的推廣可行性和改進策略等進行研究。[結果]新農合個人定額自付模式簡單易行、服務利用增加、服務的公平性得到改善，基層衛生服務中受益程度顯著提高。[結論]新農合個人定額自付制度適合在經濟社會發展較為滯后、各項醫改綜合配套措施同步推進的欠發達地區實施。

新農合；個人定額付費；醫療保障；補償模式

2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度（簡稱‘新農合’），到2010年新農合制度要基本覆蓋農村居民。從2003年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型合作醫療的農民每年按人均10元安排合作醫療補助資金，地方財政對參加新型合作醫療的農民補助每年不低于人均10元。農民為參加合作醫療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔”[1]。截止2012年底，新農合已覆蓋全國2566個縣（市、區），參合人口達到8.05億，參合率達到98.26%，人均籌資308.50元，當年資金支出2408.00億元，補償受益17.45億人次[2]。

新農合補償模式是指新農合基金根據相應的原則與辦法, 規定如何補償參合農民發生的醫療費用, 確定基金的支出方式、水平及使用方向。新農合補償模式是實現新農合政策目標的重要工具, 也是新農合制度建設的基礎與核心[3]。隨著新農合籌資水平和受益水平的不斷提高，各地都認識到了支付方式和補償模式改革的重要性，探索性的開展了供方支付方式和需方補償模式的改革和探索[4]。這種改革本質上是對新農合補償方案設計的改革，由過去常規的按比例補償改為個人定額付費，新農合基金承擔剩余費用的補償。跟蹤了解湖南等地新農合個人定額付費模式改革進展，綜合分析補償方式改革對供需雙方行為、基金有效運行的影響；研究進一步推廣個人定額付費模式的可行性，提出進一步提高新農合保障水平、促進基本醫療保障制度可持續發展的政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次研究資料來源為湖南省開展新農合個人定額自付的藍山縣、桂陽縣。

1.2 研究方法

通過醫療保險的補償方案設計，同時搜索國際相關經驗，開展典型案例研究，通過座談、個人深入訪談和定量調查的方式，了解湖南省兩個縣開展個人定額自付補償模式的背景和目的、主要做法、取得成效和問題以及對供需和支付方的影響等內容，并對個人定額付費補償模式的推廣可行性和改進策略等進行討論。

2 研究結果

2.1 兩縣衛生資源情況

藍山縣和桂陽縣衛生資源擁有量一般，衛生服務可及性較差。從千人口床位數和鄉村醫生數量來看，兩縣水平均低于全國平均水平（2.29）和湖南省平均水平（1.43）[5]，見表1。

表1 兩縣2010-2012年住院分流變化 %

2.2 兩縣改革前新農合運行基本情況

兩縣在實行門診統籌和個人定額付費之前，均實行門診家庭賬戶和住院按項目付費的補償方式。近年來，隨著新農合籌資總額的逐漸增加，尤其是醫改實施以來，藍山縣和桂陽縣新農合籌資水平大幅度上漲，住院實際補償比雖然逐年增長，但患者個人自付費用并未得到有效降低。從基金運行來看，藍山縣基金使用率均在91%以下，桂陽縣基金使用率超過100%，存在基金超支現象。與全國和全省水平橫向比較，藍山縣和桂陽縣的次均住院費用均遠低于湖南省和全國的平均水平，見表2。

表2 兩縣新農合籌資和運行情況

2.3 改革評價分析

為保證新農合基金的安全和參合農民的受益，新農合管理機構需要平衡新農合支付費用和個人自付費用之間的關系，還需要對醫療費用的總量進行控制。前者可以保障參合農民的受益，后者可以保證新農合基金的安全。醫療機構的收益是否平衡，對醫療費用的預期是否合理是補償模式可持續的關鍵。

2.3.1 改革對基金和管理方的影響

實行個人定額自付補償方式的前提是根據以收定支的原則，對新農合基金分為門診統籌和住院補償基金，根據統籌資金的總量確定撥付給醫療機構的補償資金和個人自付的水平。因此，從理論上講，新農合基金是平穩運行的。

從藍山縣和桂陽縣2010-2012年實施改革前后新農合基金運行情況來看，實施前新農合基金存在一定的超支風險，實施后，基金使用率基本保持在95%以內。

實行個人定額自付后，新農合機構在制定方案、支付和監管的過程中都簡化了程序。在支付環節中，實行定額自付后，醫療機構的補償費用也實行總額限費的方式，制定了全年的新農合支付額度，在次均費用和服務量都在控制范圍內的情況下，按照實際的補償金額進行撥付。同時醫療機構的監管方向更為明確。

總之，實行新農合個人定額付費的補償方式，有利于以收定支和新農合基金的穩定，有利于減少管理程序、降低管理成本，有利于實現新農合制度發展，并使政府滿意。2.3.2 改革對需方的影響

實行個人定額付費，使得參合農民的就醫消費變得直接明白。從2010-2012年兩縣參合農民的衛生服務利用情況來看，藍山縣于2011年開始實行個人定額付費以來，住院率和人均門診就診次數呈現顯著上升趨勢。這說明實行新農合個人定額自付后，參合農民的衛生服務需求被進一步釋放，對衛生服務的利用大幅度增加，可能一定程度上緩解了老百姓的看病難問題，但是否存在不合理的過度利用，還需進一步深入分析。

同時兩縣實行個人定額自付補償方式改革后的住院分流情況看，病人上流的趨勢更加嚴重，縣級醫院住院分流比例從59.76%提高到62.03%，鄉鎮衛生院分流比例降到了25.53%，縣外住院分流比例變化不大。由此可見，實行新農合個人定額自付，對基層衛生機構的服務積極性和參合農民的就診選擇都產生了較大影響，見表3。

表3 兩縣2010-2012年住院分流變化 %

對兩縣全年的新農合醫療總費用、次均費用和新農合補償費用綜合分析發現，參合農民的住院經濟負擔并未得到顯著降低。實行新農合定額自付制度后，參合農民的服務利用公平性有所改善，對新農合制度的滿意度也顯著提高[6]。

2.3.3 改革對供方的影響

醫療機構的衛生服務提供是反映老百姓衛生服務利用和機構服務提供積極性的重要指標。隨著醫療保障水平的提高和個人自付額度的降低，參合農民的需求釋放明顯，對醫療機構的選擇也出現了新的變化。

從兩縣改革前后門診人次變化來看，門診總量大幅度上漲，其中桂陽縣年門診總人次上漲了18%，藍山縣2012年門診補償人次比2011年增加了50%。在個人自付定額相同下，參合農民更傾向于到服務水平更高一級的鄉鎮衛生院就診，見圖1。

圖1 兩縣2010-2012年門診服務量變化

3 討論和建議

新農合個人定額自付模式的優點在于簡單易行，參合農民受益直接，服務利用增加，服務的公平性得到改善，基層衛生服務中受益程度顯著提高；醫療機構通過降低成本，減少住院床日，避免不必要的住院，為更多有更迫切需求的患者提供了服務；新農合經辦機構簡化管理程序，基金安全得到了保障，新農合制度和個人定額自付模式也得到較高的滿意度。政府部門通過參合農民得實惠，贏得了民心，也推動了醫改各項工作的順利開展。

新農合個人定額自付模式在運行過程中，也出現了一些弊端。如需求釋放過快，存在部分分解門診的虛假現象；基層病人向上流動問題顯著；參合農民的年人均個人就醫負擔并未降低；醫療機構的服務積極性有所降低；隨著農民衛生服務需求的提高，在新農合基金補償有限的情況下，可能存在不可持續的風險等。

總之，個人定額自付模式對基層衛生服務的公平性和可及性起到了較好的作用，降低了參合農民在鄉村兩級門診和鄉鎮衛生院住院的次均經濟負擔。

因此，建議繼續開展供方的支付方式改革，規范醫療機構不合理行為，控制醫療費用的不合理上漲，實行供方支付方式改革和需方管理的結合[7，8]。在制度實施過程中，從基金安全和參合農民受益的角度出發，合理確定政策補償范圍，盡可能縮小不予補償的范圍，降低個人自付費用，使參合農民真正受益。對供方和需方行為進行聯合監管，提高監管頻度，實現監管隊伍專業化、監管手段多樣化、監管程序自動化。同時，加大政府投入。政府對醫療機構的投入可以降低醫療成本，提高醫療機構服務積極性，從而保證個人定額自付補償方式三方的利益平衡和可持續運轉[9]。政府對衛生機構人員經費、基本建設經費和運行經費的適當投入也是新農合個人定額自付制度可持續運行的重要保障[10]。

[1] 中共中央,國務院.關于進一步加強農村衛生工作的決定[EB/OL].(2002-10-19).http://www.gov.cn/gongbao/content /2002/content_61818.htm.

[2] 國家衛生和計劃生育委員會.2013中國衛生和計劃生育統計年鑒[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2013.

[3] 孟 巖.對我國新型農村合作醫療制度補償模式的分析[J].中國衛生經濟,2006,25(08):20-21.

[4] 王靖元,邵高澤,徐文彥,等.論新型農村合作醫療基金分割機制與補償比例[J].中國衛生經濟,2005,24(10):23-25.

[5] 衛生部.2012中國衛生統計年鑒[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2012.

[6] 中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心.湖南省貧困縣新農合實施住院全報銷制度及對婦幼人群就以行為影響研究總報告[R].2012.

[7] 陳慶錕.新型農村合作醫療制度對農村居民醫療負擔的影響研究[D].北京協和醫學院,2014.

[8] 王 遙,殷 實,卞 鷹.山東省某縣新農合住院病人支付方式及報銷比例分析[J].中國農村衛生事業管理,2012,32(8): 774-776.

[9] 張英潔.新型農村合作醫療統籌補償方案研究[D].山東大學,2009.

[10] 于倩倩,徐雪艷,黃冬梅,等.國際醫療救助費用控制實踐及啟示[J].中國衛生經濟,2008,27(12):86-88.

（本文編輯：張永光）

Study on compensation way of personage quota self-pay under new rural cooperative medical system

JIANG Wei1, ZHU Zhao-fang2, Wang Lu-sheng2
（1.Chines Health Economy Society, Beijing 100191, China 2. Health Development Research Center of National Health and Family Planning Commission, Beijing 100191, China)

ObjectiveTo follow and know the reform development of personage quota self-pay under new rural cooperative medical system(NCMS). It puts forward that improve security level of NCMS, and the suggestion of promoting sustainable development of basic medical security system.MethodsCompared the specific practice of different compensation way in nation through studying on typical case. Study on popularization feasibility and improvement strategy of compensation way of personage quota self-pay. Results The way of personage quota self-pay was easy, service utilization was increasing and service fairness was improved. Benefit degree in grass-root health service was improved obviously.ConclusionsPersonage quota self-pay system fits to carry out in the areas which economic society development lag and less development in medical reform and comprehensive matching measures.

NCMS, personage quota self-pay, medical security, compensation way

R197

A

1003-2800（2015）08-0473-03

2015-06-02

衛生部政策法規司支持項目——新農合個人定額自付補償方式改革案例研究

姜 巍（1980-），女，北京人，在讀研究生，助理研究員，主要從事衛生事業管理方面的研究。

王祿生（1943-），男，寧夏銀川人，本科，研究員，主要從事衛生事業管理方面的研究。