社區綜合干預管理高血壓效果評價

呂 玲，周慧君，樊仕翠，楊亞麗

（1.楚雄州疾病預防控制中心中大街社區衛生服務中心，云南 楚雄 675000；

2.楚雄州疾病預防控制中心，云南 楚雄 675000）

· 衛生服務 ·

社區綜合干預管理高血壓效果評價

呂 玲1，2，周慧君1，2，樊仕翠2，楊亞麗1，2

（1.楚雄州疾病預防控制中心中大街社區衛生服務中心，云南 楚雄 675000；

2.楚雄州疾病預防控制中心，云南 楚雄 675000）

[目的]探討社區綜合干預在高血壓管理中的效果。[方法]在中大街社區衛生服務中心建檔的高血壓人群中選取200例患者，對其進行綜合干預，觀察依從性、生活方式、血壓等的變化情況。[結果]社區綜合干預12月后患者依從性提高，生活方式改變明顯，血壓控制率明顯提高，達到68.5﹪（P＜0.05）。[結論]社區綜合干預是管理高血壓的有效方法。

高血壓；社區綜合干預；效果評價

隨著現代生活方式的轉變和人口老齡化的加速，高血壓的發病率急劇增高，已成為當前居民健康安全的頭號殺手，占心腦血管疾病死亡的44%[1]。高血壓及相關疾病的負擔巨大，據2003年統計，我國高血壓直接醫療費用為300億人民幣[2]，高血壓已成為影響人類健康的主要公共衛生問題。目前我國高血壓存在患病率高、致殘率高、病死率高，而高血壓知曉率低、服藥率低、控制率低的特點[3]。社區作為高血壓管理治療的基礎服務性窗口單位，如何提高高血壓知曉率、治療率和控制率是社區高血壓防治的首要任務。楚雄市中大街社區衛生服務中心通過1年時間，對轄區內已建檔的200例高血壓患者采用綜合干預管理，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中大街社區衛生服務中心于2013年12月開展了社區高血壓患者信息核查，從中選取自愿參加社區綜合干預管理200例患者為研究對象，進行高血壓綜合干預管理。

1.2 納入標準

參照《中國高血壓防治指南2005年修訂版》[4]制定的分級標準，見表1。

在未服用抗高血壓藥物的情況下，符合表1即可診斷為高血壓，可納入病例。排除標準為：有精神病史的患者、腫瘤患者近半年內曾接受過化療或放療者、年齡＜35歲或＞85歲、存在不依從及失訪者、伴有嚴重軀體功能損害或視聽障礙者。

1.3 干預方法

首先將高血壓患者分級分組，分級按照《中國高血壓防治指南2005年修訂版》制定的分級標準將200例病例分為：1級高血壓102人、2級高血壓75人、3級高血壓23人；分組按隨機組合，每20例患者一組，共分10組，分別由5個全科團隊管理，干預前進行一次資料調查，收集相關資料包括病史、體格檢查、輔助檢查、生活方式、相關疾病情況等。干預12個月后再做相關資料收集，對比干預效果。

表1 高血壓診斷標準類別 mmHg

1.3.1 全科團隊式管理

每個團隊針對不同級別的高血壓患者制定不同的干預策略，對他們實施社區綜合干預，包括健康教育、用藥管理等。對血壓達標的患者每個季度面對面隨訪一次，對血壓不達標的患者每2周門診隨訪1次，隨訪2次后不能達標則轉診上一級醫院，待血壓達標穩定轉診回來后再繼續管理。通過隨訪不斷對其存在的危險因素進行干預。干預12月后作一次全面的體檢并作出總結評估，同時對生活習慣、運動情況、服藥情況、血壓監測與控制及并發癥等情況進行調查和記錄，綜合以上指標前后對比作出評估，擬定下一步干預方案。

1.3.2 健康教育的干預

健康教育的干預貫穿始終。每個月開展一次健康教育活動，每個月播放一次以上相關的光盤；每2個月一期相關知識的健康宣傳欄，每個季度針對每個患者的個體化健康教育指導和宣傳資料的發放，常年開設高血壓等慢性病免費咨詢門診等。健康教育的內容多樣，高血壓的相關知識包括病因、分類、癥狀、治療、預防保健等。幫助患者正確認識高血壓的嚴重危害性和可治療性，形成良好的遵醫行為，提高高血壓的控制率。

1.3.3 建立良好的生活方式

良好的生活方式能有效協助控制高血壓[5～7]，包括：①合理膳食指導：低鹽、低脂、高鉀膳食、戒煙限酒；②適宜運動指導：鼓勵做適宜運動如散步、慢跑、太極拳等；③合理用藥指導：糾正錯誤的用藥思想和用藥習慣，增強遵醫囑行為的教育，自我管理血壓的宣傳，讓患者認識疾病，學會自我監測血壓；④開展高血壓小組自我健康管理活動，病友交流高血壓防治成功經歷等。

1.4 效果評定

①治療的依從性評定[8]：分別從7個方面（患者飲食、運動、生活嗜好、精神壓力、服藥、血壓監測及定期復查）對醫囑依從性方面進行調查，其中≤2項不符為依從性好（但若不服藥或服藥不規范即判為依從性差），≥3項不符即判為依從性差；②患者的日常生活方式；③患者血壓水平以及血壓分級；④血壓控制率。

1.5 統計學處理

采取SPSS 11.0軟件包進行統計分析，計量單位采用u檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

調查對象中，男性106例，女性94例；年齡35～85歲，平均61.3歲；病程1～40年，平均12.5年；合并冠心病18例，合并腦血管疾病10例，糖尿病14例，心功能不全1例。

2.1 依從性

社區綜合干預前能夠堅持服藥、不定期監測血壓、低鹽飲食、堅持每天鍛煉半小時以上患者只有58例，經過一年的綜合干預管理，堅持服藥、定期監測血壓、戒煙限酒、低鹽飲食、堅持每天鍛煉半小時以上的患者達到163例，依從性明顯提高，差異有統計學意義（u=1.74，P＜0.05）。

2.2 日常生活方式

社區綜合干預前存在吸煙、過量飲酒、飲食過咸、不服藥或服藥不規律、不鍛煉等各種不良日常生活方式的患者有106例，經過一年的綜合干預管理仍存在不良日常生活方式的患者只有38例，生活方式明顯改善，比較差異有統計學意義（u=2.69, P＜0.05）。

2.3 血壓情況比較

干預后各級血壓水平均較干預前明顯降低，1～3級血壓病例數明顯減少，詳見表2、表3。

表2 干預前后各級高血壓血壓值比較 mmHg

表3 干預前后血壓分級情況比較 例

2.4 血壓控制率

200例高血壓患者經過社區綜合干預，1級高血壓102例患者中有100例血壓控制正常，2例控制不好，仍為1級高血壓；2級高血壓75例經干預，其中35例控制正常，38例降為1級高血壓，仍有2例為2級高血壓；3級高血壓23例經干預其中2例血壓控制正常，8例降為1級高血壓，10例降為2級高血壓，仍有3例為3級高血壓。血壓控制率達到68.5%。

3 討論

高血壓是最常見的慢性病，同時也是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，更是心血管疾病死亡的主要原因之一[4]。2006年中國心血管報告指出我國現患高血壓2億人[3]，而2002年的調查顯示[9]：我國人群高血壓的知曉率僅為30%，治療率為25%，控制率為6%，因此高血壓的防控面臨著嚴峻的挑戰。

中大街社區衛生服務中心經過1年的時間對轄區內建檔的200例高血壓患者進行綜合干預，結果：患者服藥依從性提高，堅持血壓監測、定期隨訪的高血壓患者由干預前的58例上升到163例；生活方式明顯改善，有不良生活方式的患者由干預前的106例下降為38例；血壓分級干預效果明顯，經過干預，1～3級血壓水平有較明顯的下降，1～3級高血壓患者例數減少；200例患者經過社區綜合干預血壓控制138例，控制率為68.5%，證明社區綜合干預是有效管理高血壓的一項措施。

社區綜合干預管理高血壓改變了傳統醫療機構醫師單純藥物治療，患者被動接受的個體服務模式，是一種新型的以社區為依托、社區人群為目標，提供價廉、便捷、連續性的群體和個體相結合的健康管理服務模式[10]，針對高血壓患者普遍存在的問題如高血壓知識嚴重缺乏、對高血壓的危害認識嚴重不足、服藥依從性差、按癥狀服藥、無癥狀不服藥或血壓正常后就停藥等開展群體和個體戶健康教育，提高患者高血壓相關知識的知曉率，倡導健康的生活方式，改變導致高血壓的危險因素如吸煙[11]、肥胖[9]、靜態的生活方式等，讓患者積極主動的參與到高血壓的管理中來。臨床觀察研究薈萃分析顯示[3]，收縮壓每增加2 mmHg，冠心病的死亡風險增加7%，腦卒中的死亡風險增加10%，相反，收縮壓每降低10 mmHg，其后長時間內腦卒中、冠心病或其他心血管疾病的死亡風險均降低。中大街社區衛生服務中心的社區綜合干預管理高血壓雖然取得了很好的療效，但在干預的過程中依舊存在許多問題，如患者對國家醫改政策缺乏了解、慢性病參與管理率不高、對基層醫師缺乏信任等。所以一方面需要繼續加強政策的宣傳、高血壓相關知識的宣傳；另一方面要加強全科醫師醫學知識和專業技能的學習。提高醫護人員的綜合素質，學會用通俗易懂的語言個體化地指導患者、治療患者、管理患者，獲得社區居民的信任，更好地服務社區高血壓患者，提高高血壓知曉率、治療率、控制率，最終實現心血管事件發病率和死亡率下降的目標。

[1] 衛生部心血管病防治研究中心.中國心血管病報告[M].北京:人民衛生出版社,2005.

[2] 中國衛生部心血管防治中心.中國心血管病報告(2005)[M].北京:中國大百科全書出版社,2006.

[3] 楊永祥,胡大一.心血管熱點薈萃2010[M].北京:人民衛生出版社,2010.

[4] 編委會.中國高血壓防治指南（2005修訂版）[M].北京:人民衛生出版社,2006.

[5] 李玉青,劉榮秀,劉 楓,等.高血壓限鹽干預效果評價[J].中國健康教育,2008,24(7):503-504.

[6] 中國營養學會.中國居民膳食指南[M].拉薩:西藏人民出版社,2008.

[7] REUSSER ME,MECARRON DA.Reducing hypertensive cardiovascular disease risk of African Americans with diet:focus on the facts[J].Nutr,2006,136(4):1099-1102.

[8] NATHE NM,DIJK DV,JANSEN EWL,et al.A comparison of on-pump and of-pump corona ry bypass surgery in lowriskpatients [J].N Engl J Med,2001,(348):394-396.

[9] 張明群,王炎峰,匡培根.心腦血管及相關疾病綜合防治手冊-從指南到臨床及四化策略[M].北京:人民衛生出版社,2009.

[10] 呂兆豐,郭愛民.全科醫學概論[M].北京:高等教育出版社,2010.

[11] 劉中梅.高血壓防治知識問答[M].昆明:云南科技出版社,2006.

（本文編輯：謝碧鈺）

Effectiveness evaluation of comprehensive intervention hypertension Management in communities

LV Ling1,2, ZHOU Hui-jun1,2, FAN Shi-cui2, YANG Ya-li1,2
( Zhong Da-Street Community Health Service Centre of Chuxiong Center for Disease Control and Prevention, Chuxiong Yunnan 675000,China 2. Chuxiong CDC, Chuxiong Yunnan 675000,China)

ObjectiveTo discuss the effectiveness of comprehensive intervention hypertension management in community. Methods We selected 200 hypertension patients whose files in Zhong-Da-Street community health service centre with comprehensive intervention. Observed the change of their compliance, lifestyle, blood pressure and so on. Results After 12 months’ community comprehensive intervention, patients’ compliance was improved, Lifestyle changed obviously, blood pressure control rate increased significantly, reached 68.5﹪（p＜0.05）. Conclusions Community comprehensive intervention is an effective method in hypertension management.

hypertension, community comprehensive intervention, effect evaluation

R193；R544.1

B

1003-2800（2015）08-0492-03

2015-03-31

呂 玲（1973-），女，云南大姚人，本科，主治醫師，主要從事基本公共衛生服務、慢性病管理及臨床工作。