酪酸梭菌聯合非營養性吸吮對早產兒喂養不耐受的影響

李相紅 (赤峰學院第二附屬醫院兒科，內蒙古 赤峰 024000)

對于早產兒來說，各個系統均發育不完善，尤其消化系統的發育不完善對其生長發育產生影響。消化系統發育不完善不僅僅是結構的不完善，亦可因內分泌細胞發育不完善致使腸道激素分泌不足，加上早產兒主動免疫及被動免疫的低下，易患各種疾病，可出現腹脹、嘔吐、胃儲留等臨床癥狀，這即為通常所說的喂養不耐受。喂養不耐受反過來又可加重原有基礎疾病，最終使早產兒住院時間延長，家庭經濟負擔加重，甚至使得早產兒存活率降低。因此近年來對喂養不耐受的治療越來越重視，但治療早產兒喂養不耐受的促胃腸動力的藥物大多因其不良反應而限制其使用。本研究探討預防性使用一定劑量酪酸梭菌聯合非營養性吸吮聯合是否可改善并降低早產兒喂養不耐受發生率，使得早產兒體重恢復至出生體重的時間及過渡到全胃腸喂養的時間縮短，促進其早期的生長發育、提高其存活率，從而縮短住院時間、降低住院費用。為臨床治療早產兒喂養不耐受提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011 年7 月～2013 年7 月于內蒙古赤峰市第二附屬醫院新生兒科住院的早產兒，入選標準:孕周≥31周且≤34 周，出生體重1 500 ～2 000 g，出生6 小時內的活產住院嬰兒。排除先天性胃腸道畸形、復雜型先天性心臟病、可疑或已證實敗血癥、懷疑或已證明壞死性小腸結腸炎(NEC)、新生兒呼吸窘迫綜合征(ARDS)、胃出血、住院未滿28 d，自動出院放棄治療、死亡以及由于經濟、文化等各種原因不能配合研究的患兒。其中符合條件90 例，其中母親妊娠高血壓30 例，吸入性肺炎8 例，濕肺19 例，呼吸暫停12 例，高膽紅素血癥40例，寒冷損傷綜合征6 例。早產兒其中女45 例，男45 例，把入選病例按分配原則隨機分入對照組、酪酸梭菌組、酪酸梭菌聯合非營養性吸吮組。對照組30 例，男15 例，女15 例，平均胎齡(32.44±0.97)周，平均體重(1.39±0.26)kg;酪酸梭菌組30例，男14 例，女16 例，平均胎齡(32.57±1.06)周，平均體重(1.36±0.23)kg;酪酸梭菌聯合非營養性吸吮組30 例，男16例，女14 例平均胎齡(32.81±0.91)周，平均體重(1.40±0.19)kg;獲得醫院醫學倫理委員會的批準及患兒家長的知情、同意。對照組、酪酸梭菌組、酪酸梭菌聯合非營養性吸吮組三組的構成及基礎疾病情況見表1、2、3，各組在性別、出生體重、日齡、胎齡及Apar 評分、基礎疾病等情況上差異無統計學意義(P ＞0.05)具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 喂養不耐受的診斷標準:①多次出現喂養后嘔吐;②胃殘余量超過喂入量的30%;③腹脹;④胃內有咖啡樣物;⑤第2周末喂入量＜8 ml/(kg·次);⑥被禁食＞2 次［1］。

1.2.2 早產兒喂養方法:采用經口胃管喂養，根據患兒具體情況采取持續喂養、間斷喂養及折中喂養方法，喂養時間盡量在生后48 小時內開始，開始奶量1 ～2 ml/kg，每次增加2 ～3 ml，循序漸進［2］。如早產兒出現嘔吐、腹脹、抽吸液黃染、或出現腹瀉亦應減少奶量［3］。

1.2.3 靜脈營養方案:腸外營養的熱卡控制在總熱卡的75%～85%，糖速以4 ～5 mg/kg.min 開始逐漸遞增，以血糖低于7 mmol/L為宜，周圍靜脈糖濃度小于12.5%;脂肪乳開始劑量0.5 ～1.0 g/(kg.d)，每2 ～3 天增0.5 g/kg，氨基酸的開始劑量0.5 ～1.0 g/(kg.d)，每天增加0.5 g/kg，最大劑量加至3 g/(kg·d)，同時加用水溶性維生素及脂溶性維生素和氯化鉀注射液。注意靜脈營養持續1 周時復查肝功、血脂及凝血功能以預防其并發癥的發生［4］。

1.2.4 早產兒的治療方案:三組早產兒均給予常規護理和對癥治療，并輔以部分靜脈營養等支持治療，酪酸梭菌組早產兒在此基礎上于出生6 小時內開始預防性口服(或經胃管)微生態制劑酪酸梭菌活菌散劑0.25 g/次，2 次/d，療程28 d，住院時間未滿28 d 的出院后繼續服藥，酪酸梭菌聯合非營養性吸吮組在給予酪酸梭菌(方法同上)的基礎上加用非營養性吸吮，三組均觀察到出生第28 d。同時盡早開始經口或經胃管喂養早產母乳或早產配方奶。

1.5 觀察指標:記錄三組患兒經胃腸道攝取的熱卡達到全胃腸道喂養的時間、黃疸消退時間、體重恢復至出生體重時所需要的時間以及住院時間(d)，監測三組早產兒喂養不耐受的發生率以及可能的不良反應。

1.6 統計學處理:采用統計學軟件SPSS13.0 進行統計分析。計量資料數據用均數±標準差表示，計量資料如為正態分布、方差齊采用方差分析，否則用秩和檢驗，用秩和檢驗進行兩兩對比時以α 等于0.017 的標準檢驗。計數資料用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組、酪酸梭菌組、酪酸梭菌聯合非營養性吸吮組三組發生喂養不耐受的構成比較:觀察期間酪酸梭菌組發生喂養不耐受10 例，發生率為33.3%，酪酸梭菌聯合非營養性吸吮組發生喂養不耐受3 例，發生率為10%，對照組發生喂養不耐受13例，發生率為43.3%，三組通過χ2檢驗進行統計學處理，按照α等于0.05 的標準，酪酸梭菌聯合非營養性吸吮組早產兒喂養不耐受發生率與對照組及酪酸梭菌組比較，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。見表4。

2.2 三組患兒體重恢復至出生體重時間、達到全胃腸道喂養所需要的時間比較:酪酸梭菌聯合非營養性吸吮組體重恢復至出生體重時間、達到全胃腸道喂養所需要的時間分別為(11.433±1.813)d，(11.133±2.113)d 與其他兩組比較差異均有統計學意義P ＜0.01。見表5。

表1 三組患兒一般情況比較

表2 早產兒性別比較(例)

表3 早產兒及孕婦一般情況對比(例)

表4 治療后喂養不耐受對比(例)

2.3 三組患兒黃疸消退時間、住院時間比較:酪酸梭菌聯合非營養性吸吮組分別為(11.367±2.773)d、(14.267±3.513)d 與其他兩組比較均縮短，差異有統計學意義(P ＜0.01)。見表6。

表5 體重恢復及全胃腸道喂養所需時間比較

表5 體重恢復及全胃腸道喂養所需時間比較

組別 達到全胃腸喂養時間(d) 恢復出生體重時間(d)對照組16.800±2.496 19.767±3.626酪酸梭菌組 13.100±1.561 14.766±3.148聯合組 11.433±1.813 11.133±2.113 F 值 56.771 P 值0.000

表6 三組黃疸消退，住院時間對比

表6 三組黃疸消退，住院時間對比

組別 例數 黃疸消退時間(d) 住院時間(d)對照組30 15.367±3.681 25.433±9.391酪酸梭菌組 30 14.000±1.722 18.133±4.337聯合組30 11.367±2.773 14.267±3.513

3 討論

早產兒胃腸消化吸收功能及動力發育均不完善，動力發育落后于消化吸收功能，加之低水平的胃腸激素及疾病的影響，亦引起胃腸功能紊亂，即開奶后出現腹脹、嘔吐、胃儲留等表現，此綜合征即為喂養不耐受。喂養不耐受在危重新生兒及早產兒中較常見［5］。隨著醫學技術的迅速發展，早產兒的并發癥得到控制，成活率明顯升高。本研究對象為:孕周≥31 周且≤34 周，出生體重1 500 ～2 000 g，出生6 小時內的活產住院嬰兒，為特定條件下的早產兒。影響早產兒存活率及生長發育有多種因素參與，其中營養因素起重要作用。隨著醫學科學技術的發展，靜脈營養得到廣泛應用，有利于早產兒營養問題的解決，但靜脈營養也帶來諸多不良反應及并發癥:肝功能障礙、膽汁淤積、出血及壞死性腸炎，不利于胃腸功能的恢復。因此醫療上在盡早開始胃腸道喂養的問題上達成共識。近年來研究發現早期喂養能促進早產兒胃腸道成熟、腸激素活化及分泌。并可提高腸道內酶的活性［6］、電生理活動成熟，從而增加喂養耐受性。

早產兒喂養不耐受的干預措施有藥物、非藥物之分，微生態制劑是近年來比較推崇使用的藥物之一，研究發現微生態制劑可降低早產兒喂養不耐受的發生率，有較好的安全性。對于其安全性主要從其引起全身感染的能力、代謝產物的有害性及過度的免疫反應、耐藥基因的轉移四方面考慮［7］，國內報道未見不良反應發生，國外研究僅有應用微生態制劑合并酸中毒的個案報道［8］。

近幾年提倡的非藥物治療主要有早期微量喂養、母乳喂養、非營養性吸吮、新生兒扶觸以及母乳強化劑喂養、喂乳后體位選擇，非營養性吸吮對早產兒喂養不耐受的治療效果臨床報道均持肯定態度。

本研究使用酪酸梭菌(商品名寶樂安)聯合非營養性吸吮改善早產兒喂養的耐受性，酪酸梭菌聯合非營養性吸吮組(以下簡稱聯合組)發生喂養不耐受3 例，其中發生胃潴留1 例，奶量不增大于3 天2 例，發生率為10%(3/30);酪酸梭菌組發生喂養不耐受10 例，其中發生胃潴留3 例，奶量不增大于3 天3例，反復嘔吐者4 例，發生率為33.3%(10/30);對照組發生喂養不耐受13 例，其中發生胃潴留5 例，奶量不增大于3 天5 例，反復嘔吐者3 例，發生率為43.3%(13/30)。聯合組喂養不耐受發生率與其他兩組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。此外，聯合組達到全胃腸道喂養時間(11.433±1.813)d 與酪酸梭菌組(13.100±1.561)d 及對照組(16.800±2.497)d 比較明顯縮短，差異有統計學意義(P ＜0.05)。聯合組體重恢復至出生體重的時間(11.133±2.113)d 與酪酸梭菌組(14.767±3.148)d及對照組(19.767±3.626)d 比較亦明顯縮短(P ＜0.01)，說明酪酸梭菌聯合非營養性吸吮較單純應用酪酸梭菌及對照組更有利于降低喂養不耐受的發生，從而縮短建立全胃腸道喂養的時間，使得早產兒生理性體重下降時間縮短。

另外，近年來隨著對酪酸梭菌研究的深入，發現酪酸梭菌促進膽紅素排泄及抑制結合膽紅素分解為未結合膽紅素［9］;另外酪酸梭菌通過促進腸道益生菌的生長，利于早產兒腸道內正常菌群的建立，使得結合膽紅素還原為糞膽原、尿膽原并排出體外，從而減輕早產兒黃疸的嚴重程度及縮短持續時間。非營養性吸吮通過刺激迷走神經刺激胃泌素及胃動力素的分泌，使得早產兒膽紅素的腸肝循環減少，最終降低了早產兒高膽紅素血癥發生率［10］。本研究酪酸梭菌聯合非營養吸吮組黃疸消退時間為(11.367±2.773)d，酪酸梭菌組黃疸消退時間(14.000±1.722)d，對照組黃疸消退時間(15.367±3.681)d，經對比聯合組較其他兩組時間短，差異有統計學意義(P ＜0.01)，證明二者聯合更有利于黃疸消退。

總之，酪酸梭菌聯合非營養性吸吮有利于減少早產兒喂養不耐受的發生，從而縮短早產兒建立全胃腸道喂養的時間，使得早產兒生理性體重下降時間縮短，并可減少其并發癥如低血糖、腸道出血、NEC 及水電解質紊亂的發生，縮短新生兒病理性黃疸及生理性黃疸持續時間，利于早產兒生長發育，減少住院時間，并且未發現不良反應。值得在早產兒治療中廣泛推廣。

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［6］ Shulman RJ，Schanler RJ，Lau C，et al.Early feeding，feeding tolerance，and lactase activity in preterrn infant［J］.Pediatr，1998，133(5):645.

［7］ 郭曉奎，袁杰利.益生菌安全性的現狀與對策［J］.中國微生態學雜志，2009，21(6):576.

［8］ Shun Munakata，Chikako Arakawa，Ryutaro Kohira，et al.A case of D－lactic acid encephalopathy associated with use of probiotics［J］.Brain＆Development，2010，32(8):691.

［9］ 楊曉麗，車彥玲.酪酸梭菌活菌散劑輔助治療新生兒高膽紅素血癥的效果［J］.青島大學醫學院學報，2012，48(6):546.

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