左西孟旦治療30 例頑固性心力衰竭的體會

閔 敏，賈 楠，吳奮生，張東輝 (廣東省深圳市第四人民醫院心內科，廣東 深圳 518000)

終末期頑固性充血性心力衰竭患者多因反復心衰急性加重住院治療，嚴重影響生活質量［1］。嚴重心力衰竭患者臨床常規使用藥物效果欠佳，延長住院時間，增加醫療費用，甚至可能出現院內死亡［2］，我院心內科給予常規抗心力衰竭治療效果欠佳患者，加用新型正性肌力藥物左西孟旦治療，通常能有效改善患者心衰癥狀及血流動力學，縮短住院時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2012 年～2014 年期間30 例在我院住院治療的頑固心力衰竭患者，其中急性心力衰竭8 例，慢性患者急性加重22 例，腎功能不全患者6 例(肌酐清除率＞30 ml/min)。男18 例。女12 例，平均年齡(66.8±10.8)歲。所有患者均為紐約心功能分級(NYHA)Ⅳ級，入院后均常規使用利尿劑、西地蘭、ACEI 等常規抗心力衰竭藥物，效果欠佳?；颊邭舛贪Y狀不能緩解，端坐呼吸，夜間陣發性呼吸困難，NT－proBNP 升高，尿量減少。

1.2 給藥方法:患者入院后常規給予洋地黃強心，呋塞米、氫氯噻嗪利尿，螺內酯拮抗醛固酮，ACEI 類改善預后，充分抗感染、限鹽等糾正誘發因素治療，效果欠佳后給予左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司生產，規格:5 ml，12.5 mg)治療。使用方法為0.1 ～0.2 μg/(kg·min)緩慢靜脈注射維持(依據說明書用法)。其中有4 個患者使用靜脈負荷劑量推注(6 ～12 μg/kg)。

1.3 觀察指標:患者使用左西孟旦前均完善血肌酐、NTproBNP、心臟彩超等檢查。記錄用藥前心力衰竭癥狀，用藥前一天24 小時出入量，用藥當天及隨后3 d 尿量及癥狀、生命體征，復查NT－proBNP、血肌酐，與用藥前比較。觀察用藥過程中血壓、心率等變化。

1.4 統計學方法:采用SPSS 13.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，治療前后組內資料比較用配對t 檢驗，組間資料比較用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

30 例患者共54 次使用左西孟旦，根據患者臨床癥狀及NT－proBNP 是否下降30%來判斷治療效果［3］。未行冠狀動脈介入治療有效開通血管的缺血性心肌病患者治療效果欠佳，見表1，腎功能不全患者治療效果欠佳，見表2。使用過程中有1 例合并腎功能不全的缺血性心臟病患者在靜脈推注負荷劑量過程中出現心絞痛發作;3 次靜脈泵入使用過程中出現明顯血壓下降，需要合并靜脈滴注升壓藥物;3 次使用左西孟旦前血壓低于90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，先給予多巴胺將收縮壓升至100 mm Hg左右時再使用左西孟旦，無血壓下降情況;4 次靜脈滴入過程中出現室性早搏增加，無需使用抗心律失常藥物。6 次使用前或中有頻發室性早搏明顯，靜脈滴注胺碘酮的情況下給予左西孟旦治療，早搏未進一步加重;使用左西孟旦平均維持時間(26.4±3.6)h。觀察患者開始使用藥物到氣短癥狀開始緩解平均時間為(30±4.8)h，使用左西孟旦前后NT－proBNP 有明顯差異(6 727.4 ±2086.59 VS 3806.4±2945.5 P ＜0.05)。排除腎功能不全患者后，比較使用左西孟旦后肌酐水平較前下降［(91.2±18.7) VS(105.7 ±26.3)，P ＜0.05］。相同入量及利尿劑使用情況下，使用前24 h 尿量與使用后3 天24 h 尿量比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。平均再次入院時間為(4.2±1.4)個月。

表1 不同病因心力衰竭患者使用左西孟旦后有效性的比較

表2 腎功能正常患者與腎功能不全患者使用左西孟旦有效性的比較(例)

3 討論

左西孟旦(Levosimendan)作為一種新型鈣增敏劑，它直接結合在心肌肌鈣蛋白C(TnC)的末端區域，為選擇性收縮期Ca2+增敏作用，在增加心肌收縮力的同時不影響舒張功能和細胞內Ca2+濃度，無細胞內Ca2+超負荷致心律失常的問題，由于不需要增加細胞內Ca2+的轉運能，故不引起心肌耗氧量增加。左西孟旦可開放血管平滑肌細胞膜以及線粒體上ATP 敏感型K+通道，可使血管擴張，使肺動脈壓、肺毛細血管楔嵌壓、總外周阻力下降，從而降低心臟前后負荷，增加每搏量、心輸出量(CO)，而心率和心肌耗氧量不增加;同時可抵抗心肌缺血的損傷，并降低細胞因子的含量以此預防心肌細胞的重構;具有促進一氧化氮的合成，抗炎、抗氧化抗心肌細胞凋亡以及輕度抑制磷酸二酯酶的作用［4］。

2014 年中國心力衰竭診斷治療指南指出左西孟旦有促進心肌收縮和擴血管作用，可用于正接受β 受體阻滯劑的患者，冠心病患者應用不增加病死率［5］。眾多大型臨床實驗結論均指出左西孟旦可以有效治療心力衰竭［6］。越來越多的研究集中于其他適應證，如用于心肌缺血、心源性休克、心肌頓抑和心臟手術等治療［7］，同時有研究指出左西孟旦改善心力衰竭患者癥狀，但不改善生存率及預后［8］。本研究顯示左西孟旦對各種病因引起的大多數頑固性心力衰竭均治療有效，縮短住院時間，改善生活質量，且能降低血肌酐值，改善腎功能。同時本研究結果也顯示并非所有心力衰竭患者使用左西孟旦有效，對于未通過介入方法開通冠脈的缺血性心肌病患者效果欠佳，見表1。腎功能損傷(肌酐清除率＜30 ml/min)的患者不建議使用左西孟旦，本研究腎功能不全患者雖然血肌酐清除率＞30 ml/min，但與腎功能正?；颊呦啾仁褂米笪髅系┲委熜Ч芳眩琋T－proBNP 使用后無明顯下降，見表2，結果提示腎功能不全患者使用左西孟旦效果欠佳。因此選擇治療患者時需考慮上述兩種情況。

左西孟旦的不良反應主要表現為低血壓和室性心律失常，而頑固性心力衰竭患者多有低血壓狀態或頻發室性早搏，不適合使用該藥。本研究中不管使用左西孟旦前或使用過程中出現低血壓或室性心律失常，均同時給予多巴胺升壓或胺碘酮抗心律失常治療，通?？身樌褂米笪髅系?，發揮藥物作用。使用左西孟旦過程中可能出現心肌缺血加重，Barillà 等報道一例急性心力衰竭患者使用左西孟旦靜脈滴入過程中出現急性心肌缺血［9］，心電圖出現ST 段上抬表［10］。Follath 等研究指出靜脈推注負荷劑量左西孟旦容易產生不利后果，如低血壓和心動過速等，因此，如果不是特別需要，建議考慮患者風險/收益比使用負荷劑量。多項研究指出靜脈推注或快速靜脈滴注左西孟旦過程中容易出現低血壓、心律失常等不良反應，除非糾正心力衰竭非常緊急，一般不建議靜脈推注使用，而且使用前建議收縮壓維持在110 mm Hg 以上，同時要糾正低鈉低鉀血癥［11－12］。本研究結果顯示1 例未行介入術開通冠脈患者靜脈推注左西孟旦負荷量過程中出現心絞痛，提示未改善冠脈供血的缺血性心肌病患者盡量不要使用左西孟旦負荷劑量，容易誘發心肌缺血。本研究患者多不適用負荷劑量，直接使用維持劑量0.1 ～0.2 μg/(kg·min)，根據血壓等情況調整劑量，平均維持時間(26.4±3.6)h。上述使用雖然未嚴格執行說明書使用方法，但同樣有效，且不良反應少。同時使用左西孟旦過程中要注意患者是否血容量不足，予適當補液。使用左西孟旦期間要根據出入量、血壓情況減少利尿劑使用劑量。血壓過低時可適當使用升壓藥物，出現心律失常時可使用胺碘酮，盡量避免中斷使用左西孟旦。

綜上所述通過觀察30 例頑固性心力衰竭患者使用左西孟旦治療，結果顯示作為一種新型的正性肌力藥物，左西孟旦治療難治性心力衰竭效果明顯，而直接使用維持劑量，摒棄負荷劑量的使用方法可以進一步減少藥物不良反應。

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