甲狀腺結核三例并文獻復習

姜友定 梁小成 潘燕珊 何司琪

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·短篇論著·

甲狀腺結核三例并文獻復習

姜友定 梁小成 潘燕珊 何司琪

例1 患者，女，49歲，農民。發現左頸部腫塊2個月，于2007年1月27日入住廣州市胸科醫院。患者無頸部疼痛，無多飲多食、怕熱多汗、易怒手顫、心悸胸悶、呼吸及吞咽困難、咳嗽咯痰、乏力消瘦、盜汗低熱等癥狀。既往無結核病病史或接觸史。體格檢查：甲狀腺左葉捫及1枚約4 cm×3 cm凸起的結節樣腫塊，表面光滑，邊界欠清晰，可隨吞咽上下活動，有輕壓痛；雙頸部未觸及腫大淋巴結。未聞及血管雜音；雙肺及心臟無異常。B超檢查：甲狀腺左葉體積為4.4 cm×4.5 cm×3.3 cm，峽部厚度0.2 cm；右葉體積為1.5 cm×1.5 cm×1.3 cm，血流稍豐富；雙側頸動脈旁見多個異常回聲結節，結節內未見血流信號。X線胸部攝影未見異常，氣管鏡檢查喉、聲門、氣管、支氣管均未見異常。實驗室檢測：三碘甲狀腺原氨酸(T3)1.37 nmol/L(參考范圍1.3～3.1 nmol/L)；甲狀腺素(T4)92.25 nmol/L(參考范圍66～181 nmol/L)；游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)4.23 pmol/L(參考范圍3.7～6.8 pmol/L)；游離甲狀腺素(FT4)13.83 pmol/L(參考范圍12～22 pmol/L)；促甲狀腺素(TSH)2.08 mU/L(參考范圍0.27～4.2 mU/L)；血紅細胞沉降率(ESR)9 mm/1 h(參考范圍0～26 mm/1 h)；結核抗體IgG陰性，結核抗體IgM陽性，結核分枝桿菌抗原(TB-抗原)陽性，PPD檢測硬結平均直徑 14.5 mm；血常規、肝腎功能均正常；痰抗酸桿菌(AFB)涂片及培養未檢查。心電圖(ECG)檢查：竇性心律，正常心電圖。入我院時診斷為左側甲狀腺腺瘤。入院后行甲狀腺探查術，發現腫塊主要位于左側甲狀腺中上部，其內有淡黃色液體及干酪樣壞死物質，波及左側甲狀軟骨板；切取腫塊組織送冰凍病理檢查，提示甲狀腺結核，隨即手術切除了病變側甲狀腺腺葉及部分壞死的甲狀軟骨板。術后切口甲級愈合，術后7 d出院(2007年2月 8日)。術后病理診斷：左側甲狀腺結核(thyroid tuberculosis，TTB)(圖1，2)，腫塊內膿液AFB涂片和培養均陰性。術后口服抗結核藥物，治療方案為3HREZ/6HR(H：0.3 g/次，R：0.45 g/次，Z：1.5 g/次，E：0.75 g/次，以上藥物均1次/d)。治療結束后，隨訪9個月未見復發。

圖1，2 病理切片檢查顯示甲狀腺結核結節及壞死物(HE ×100) 圖3，4 病理切片顯示甲狀腺結核結節及結核壞死灶(HE ×100)

例2 患者，女，34歲，農民。發現右頸部多發腫塊2個月，于2013年7月8日入住廣州市胸科醫院。患者無頸部疼痛，無發熱盜汗、咳嗽咯痰，無吞咽困難、多飲多食、怕熱多汗、易怒手顫、心悸胸悶等癥狀，但腫塊進行性腫大。既往無結核病病史或接觸史。體格檢查：甲狀腺右葉捫及1枚腫塊，體積1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，表面光滑，邊界欠清晰，可隨吞咽上下活動，未聞及血管雜音，左葉未捫及明顯結節；雙頸部可觸及多個腫大淋巴結，最大者2 cm×1 cm×1 cm，質地堅韌，活動度欠佳，與周圍組織有粘連，輕壓痛，無波動感；雙肺及心臟無異常。B超檢查：右側甲狀腺體積為1.8 cm×1.5 cm×1.5 cm，峽部厚度0.2 cm；左側甲狀腺體積1.6 cm×1.5 cm×1.5 cm，雙側甲狀腺內部回聲不均勻，右葉內有一低回聲灶(1.5 cm×1.2 cm×1.0 cm)，形態不規則，未見強回聲光斑，邊界不清晰；左葉內見一小低回聲灶(0.3 cm×0.2 cm×0.2 cm)，內部回聲不均勻，邊界欠清晰；上述病灶內均可見點狀血流信號。雙側頸動脈旁、頜下、胸鎖乳突肌旁可見多個極低回聲橢圓形結節，邊界欠清晰，內部回聲不均勻，見星點狀血流信號。我院X線胸部攝影未見異常。外院鼻咽鏡活檢病理檢查：顯示鼻咽黏膜組織有結核樣結節及少量不典型干酪樣壞死，考慮鼻咽部結核。外院頸部CT+增強掃描檢查：顯示甲狀腺右葉結節，考慮甲狀腺癌，雙頸動脈旁、胸鎖乳突肌深面、頸后三角區多發腫大淋巴結，考慮轉移可能性大。2013年7月15日外院行全身PET-CT檢查，顯示鼻咽左側壁條狀高代謝灶：最大攝取值(SUVmax)為3.5，平均攝取值(SUVave)為2.7，CT值約49.8 HU，符合結核病診斷；雙頸(Ⅱ～Ⅴ區)及右鎖骨上多發高代謝淋巴結(最大淋巴結體積1.6 cm×1.5 cm×1.5 cm，SUVmax 7.4，SUVave 4.7)，考慮淋巴結結核；右肺下葉陳舊性結核；甲狀腺右葉腺瘤(體積0.9 cm×0.7 cm×0.5 cm，SUVmax 2.9，SUVave 2.3，CT值65.0 HU)。實驗室檢查結果，T3：1.85 nmol/L；T4：121.40 nmol/L；FT3：4.0 pmol/L；FT4：14.94 pmol/L；TSH：1.650 mU/L。結核抗體檢測LAM(脂阿拉伯甘露聚糖抗原)陽性；ESR：15 mm/1 h；PPD 檢測硬結平均直徑20 mm并有水泡；腫瘤五項、血常規、肝腎功能均正常，痰AFB涂片及培養均陰性。2013年7月8日入我院診斷：右側甲狀腺癌？于局麻加強化麻醉下行甲狀腺探查術：見雙側甲狀腺增大變硬，右側甲狀腺上極有1枚 1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm的結節，邊界欠清晰，周圍可見大小不等的結節，狹部無增生，左側甲狀腺內可見大小不等結節，雙側甲狀腺內未見淡黃色液體及干酪樣物質，手術行雙側甲狀腺次全切除術。術后右、左側甲狀腺病理顯示：甲狀腺組織中見灶性壞死及上皮樣細胞、多核巨細胞及炎細胞浸潤，考慮甲狀腺結核(圖3，4)。標本膿液AFB涂片和培養均陰性。術后：無聲嘶及吞咽困難，無甲狀腺功能減退癥(簡稱“甲減”)癥狀，切口甲級愈合，術后7 d出院。最后診斷：TTB，鼻咽部結核，雙側頸部淋巴結結核。出院時(2013年7月25日)甲狀腺功能檢查：T31.95 nmol/L，T4135.10 nmol/L，FT35.22 pmol/L，FT420.36 pmol/L，TSH 0.459 mU/L。術后口服抗結核藥物治療，方案為3HREZ/6HR(服藥劑量和方式同例1)，治療完成后隨訪8個月未見復發。

例3 患者，女，41歲，工人。發現右頸部腫塊2個月，于2012年8月1日由其他醫院轉入我院。患者無發熱盜汗、頸部疼痛、吞咽困難、咳嗽咯痰等癥狀。既往無結核病病史或接觸史。入院前1周在外院因右側甲狀腺腫物行甲狀腺右葉切除+右頸部淋巴結病灶切除術，術后病理診斷為TTB、頸淋巴結結核(圖略)。體格檢查：右頸區手術切口約4 cm，愈合好，雙側頸部未觸及腫大淋巴結；雙肺及心臟無異常。B超檢查：左側甲狀腺1.4 cm×1.2 cm×1.3 cm，內部回聲欠均勻，可見小片狀高回聲區，未見強回聲光斑，邊界欠清晰，右側甲狀腺及峽部缺如；雙側頸動脈旁、頜下見多個低回聲橢圓形結節，邊界清晰，內部回聲均勻，見星點狀血流信號。患者入我院后甲狀腺功能、結核抗體、PPD均未查。胸片未見異常，ECG檢查顯示竇性心律不齊。血常規、肝腎功能均正常。我院病理會診外院病理切片診斷為TTB。入院后予3HREZ/6HR抗結核治療(服藥劑量和方式同例1)，治療完成后(2013年5月1日)隨訪6個月未見復發。

討 論

一、發病情況

1862年Lebert在1例粟粒型肺結核死亡女患者的尸解中發現并首次報道了TTB；1893年Bruns首次描寫了1例TTB的患者情況；1894年Schwartz首次報道了膿腫切開引流術成功治愈甲狀腺結核膿腫[1]。Rankin 和Graham[2]曾在20 758例甲狀腺手術中發現21例TTB(約占0.1%)，El Malki等[3]在2426例切除的甲狀腺組織中發現8例TTB(約占0.3%)。國內報道其發病率約為0.2%～0.76%[4]。Simkus[1]指出：經內科醫生診斷的TTB約占0.1%～1%，經尸解診斷TTB的發病率達2%～7%。TTB發病的機制還不甚清楚，可能原因包括：甲狀腺組織血液供應豐富，含氧量高；碘和甲狀腺素有拮抗結核分枝桿菌的作用；甲狀腺的膠質組織有殺滅結核分枝桿菌的作用[2,5-6]。TTB的感染途徑可能包括：血行感染，頸部淋巴結結核經淋巴管感染，喉結核、氣管結核、頸部淋巴結結核、縱隔淋巴結結核等直接感染[1,7]。

二、臨床特征

根據本組3例患者及1971—2014年國內文獻報道的194例TTB(男40例，女154例)患者[8-10]，并用“thyroid tuberculosis”和“thyroid and tuberculosis”檢索1971—2014年Medline中文獻報道的240例TTB，可總結發現TTB具有如下臨床特征：(1)患者可以從無癥狀到頸部單發結節、多結節性甲狀腺腫、頸部膿腫，再到不明原因的低熱盜汗、易怒手顫、聲嘶(聲帶麻痹)、吞咽或呼吸困難(喉、氣管、食管和神經血管等受侵犯)等[11]，但首發癥狀多為頸部出現腫塊或結節。(2)女性多見，男∶女≈1∶(3～4.5)，年齡14～75歲，多見于30～40歲，病程20 d至32年，病灶多位于單葉，右葉發生率較高，雙葉∶左葉∶右葉≈1∶1.6∶5。腫塊質韌或軟(形成膿腫)，直徑0.9～8.8 cm(平均3.6 cm)，邊界欠清晰，可隨吞咽上下移動，聞不及血管雜音。(3)少數患者合并或繼發于同側或雙側頸部淋巴結腫大、頸部淋巴結結核、鼻咽喉結核、肺結核等。本組例2患者合并有鼻咽結核和雙頸淋巴結結核。(4)PPD多呈陽性～強陽性，ESR多明顯升高，結核抗體、結核抗體五項(蛋白芯片法)和γ-干擾素釋放試驗等檢測情況的報道較少。(5)絕大多數TTB的甲狀腺功能正常[12]，偶爾有TTB引致甲減[6]或甲狀腺功能亢進癥[13]的報道。TTB抗結核治療后甲狀腺功能的變化情況，相關文獻極少。本組例2患者治療前、手術后的甲狀腺功能均正常，但抗結核治療后的甲狀腺功能變化情況不詳。(6)B超和CT檢查：B超檢查能看到混合性回聲、或低回聲腫塊影，內部回聲不均勻，腫塊多呈囊性結節，包膜完整的腫塊偶爾可見散在強回聲斑及不規則液性暗區，腫塊內可見點狀或無血流信號，腫塊周邊組織血流信號良好；CT檢查見甲狀腺內低密度灶，實性、囊實性或囊性，增強掃描后腫塊呈環形強化[14-15]。(7)TTB的形態學分類[1]：粟粒型、結節型、干酪型、冷膿腫型。還有學者將TTB分為原發型和繼發型，但目前尚不清楚哪種類型的TTB發生率更高[11,13]。

三、診斷

切除的甲狀腺組織病理檢查、細針穿刺針吸細胞學檢查(fine needle aspiration cytology, FNAC)、細針穿刺組織活檢、切除或穿刺的甲狀腺組織的AFB涂片和(或)培養等均有很高的診斷準確性，國內外文獻中的絕大部分患者均是經這些方法而確診，臨床診斷病例和疑似診斷病例罕見。TTB容易被診斷為甲狀腺炎、結節性甲狀腺腫、甲狀腺癌或腺瘤等，也有少數TTB患者合并甲狀腺瘤或甲狀腺癌合并TTB[9,16-17]，PPD、ESR和B超檢查等能提供一定的鑒別診斷價值，FNAC或細針穿刺活檢、組織標本AFB涂片和(或)培養、切除的甲狀腺組織病理檢查等有助于明確診斷。然而，組織標本AFB涂片和(或)培養的陽性率很低；且因TTB的低發病率使得術者很少考慮到取組織送AFB涂片和(或)培養檢驗。單純的肉芽腫不是TTB診斷的金標準，肉瘤樣病變、肉芽腫性甲狀腺炎、真菌感染和肉芽腫性血管炎等組織中也可見到肉芽腫[18-19]。較多學者推薦“干酪樣壞死、類上皮樣細胞肉芽腫”為病理診斷標準[7,11,19-20]。根據文獻及本研究3例患者的資料，筆者總結TTB的診斷條件：(1)頸部甲狀腺區出現腫塊，隨吞咽上下活動；(2)PPD陽性或強陽性、ESR明顯升高；(3)腫塊FNAC或細針穿刺活檢見到類上皮細胞、朗罕細胞和干酪樣壞死等；(4)穿刺組織標本AFB涂片和(或)培養陽性；(5)切除組織病理檢查見到類上皮細胞、干酪樣肉芽腫、朗罕細胞等。滿足(3)、(4)、(5)條件中的其中一項即可確診為TTB。TTB確診后還應判定是否合并或繼發于其他部位的結核病。

四、治療

TTB的治療包括藥物和手術兩部分。(1)抗結核治療方案：大多以2～3HREZ/4～6HR(E)為主[6,10,12-13,16,18,20]，也有選擇環丙沙星藥物的病例報道(3HR+3CIP)[14]，也有個別患者行甲狀腺切除手術后未進行抗結核治療而治愈的報告[11]；(2)手術方式：甲狀腺切除(狹部切除、單葉切除、兩葉次全切除)、膿腫清創引流、膿腫切開引流、膿腫注入抗結核藥物等方式[1,10-11]。有學者認為：單個或多個結節型TTB、冷膿腫型TTB、干酪型TTB、出現氣道和(或)食管壓迫癥狀、合并其他甲狀腺疾病、不能排除甲狀腺癌等情況下需要手術[1,10-11]。因缺乏大宗病例的對比研究，故難以確定哪種手術方式對TTB最有效或是首選。有學者提出：因FNAC或穿刺活檢有較好的診斷準確性，TTB診斷后的規范抗結核藥物治療能避免甲狀腺手術治療，故首選FNAC或穿刺活檢，確診后進行抗結核藥物治療[3,6,20]。Simkus[1]推薦“手術引流+藥物”的模式治療甲狀腺結核膿腫。但蒯勇等[10]提出因手術治療見效快、療程短，可同時處理結節性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進、結核與癌并存等合并病，故主張“手術首選、抗結核藥物相輔”的模式。部分患者因TTB導致甲減、或TTB行甲狀腺切除手術后所致甲減等原因而需口服甲狀腺素片，療程和劑量依甲減癥狀而有個體差異[6,16]。

五、預后

根據本組患者的預后和相關文獻報道，TTB患者經抗結核藥物治療、部分患者結合甲狀腺切除手術等治療后，均一次性治愈，未見死亡和復發，總體治療效果滿意。

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(本文編輯：郭萌)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.014

510095 廣州市胸科醫院胸外科一區

姜友定，Email：jydmgkyc@sina.com

2015-01-04)