“湛江模式”并非真正的補(bǔ)充保險(xiǎn)

文/蘇圣楠

“湛江模式”并非真正的補(bǔ)充保險(xiǎn)

文/蘇圣楠

蘇圣楠中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院碩士研究生，曾隨中央財(cái)經(jīng)大學(xué)調(diào)研組赴湛江實(shí)地考察

2014年11月，筆者赴廣東省湛江市實(shí)地調(diào)研“湛江大病保險(xiǎn)模式”的運(yùn)行情況，調(diào)研的目的是想了解被媒體廣泛宣傳的“湛江大病保險(xiǎn)模式”是否真正意義上的補(bǔ)充保險(xiǎn)。

作為在全國(guó)醫(yī)保領(lǐng)域有一定影響的“湛江大病保險(xiǎn)模式”，源自2009年湛江市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農(nóng)村合作醫(yī)保并軌運(yùn)行時(shí)引入了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，共同合作經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，居民住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷部分由社保機(jī)構(gòu)承擔(dān)，住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷封頂線以上至年度最高支付限額之間的部分為大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)，由商業(yè)健康保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)經(jīng)辦。在此基礎(chǔ)上，從2012年起建立了湛江市城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)制度（即被媒體統(tǒng)稱的“大病保險(xiǎn)制度”），由商業(yè)健康保險(xiǎn)公司對(duì)參保人員住院期間、發(fā)生在醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分的費(fèi)用超過(guò)年度報(bào)銷規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上的部分按不同的檔次進(jìn)行再次報(bào)銷。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管當(dāng)?shù)卣募拖嚓P(guān)媒體宣傳，均將“湛江大額醫(yī)療保險(xiǎn)”稱為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但無(wú)論從大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金的形成，還是保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的方式與內(nèi)容來(lái)看，這種業(yè)務(wù)事實(shí)上并非補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

眾所周知，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一般是指城鄉(xiāng)居民在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之外，自行（愿）購(gòu)買商業(yè)性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，以彌補(bǔ)社會(huì)基本醫(yī)保報(bào)銷金額不足或不能報(bào)銷的病種。換言之，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的是居民的基本醫(yī)療需求，而補(bǔ)充醫(yī)保則是對(duì)基本醫(yī)保保障不足或保障范圍過(guò)小的一種補(bǔ)充。世界上許多國(guó)家均有這種由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如法國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)也分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)兩種，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠報(bào)銷參保人看病費(fèi)用的70%，剩下的30%則屬于補(bǔ)充保險(xiǎn)的范疇，法國(guó)公民可根據(jù)個(gè)人的經(jīng)濟(jì)條件和身體狀況選擇是否參保及如何參保。再如奧地利大概有三分之一的居民會(huì)選擇另外購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以作為其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。

然而，湛江模式的大額醫(yī)保并不是參保人員自行根據(jù)個(gè)人的需要與能力從商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買，而是政府統(tǒng)一從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出一部分基金給商業(yè)保險(xiǎn)公司作為保費(fèi)，當(dāng)參保人員醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，再?gòu)纳虡I(yè)保險(xiǎn)公司大額保險(xiǎn)基金中報(bào)銷一部分。表面上看，大額醫(yī)保是對(duì)參保人員發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用后補(bǔ)報(bào)一部分，然而，因大額報(bào)銷基金來(lái)源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，這種所謂補(bǔ)充保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)就不過(guò)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分兩次報(bào)銷，即商業(yè)保險(xiǎn)公司僅僅是代替醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)超過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用再進(jìn)行一次報(bào)銷而已。據(jù)統(tǒng)計(jì)，湛江2010年大額醫(yī)保參保人數(shù)為587.5萬(wàn)人，劃撥標(biāo)準(zhǔn)為每人10元，共劃轉(zhuǎn)大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助基金5875萬(wàn)元；2013年按每人12.1元的標(biāo)準(zhǔn)，參保人數(shù)為636萬(wàn)人，共劃撥大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金7696萬(wàn)元。不僅如此，在經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)方面，采用的是在商業(yè)保險(xiǎn)公司“保本微利”原則下與社保機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)大額醫(yī)保經(jīng)營(yíng)的盈虧風(fēng)險(xiǎn)。可見(jiàn)，這種業(yè)務(wù)并不是一種獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，更與商業(yè)保險(xiǎn)或補(bǔ)充保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)買賣自由、自負(fù)盈虧等市場(chǎng)法則相悖，而社保部門還要為商業(yè)保險(xiǎn)公司提供工作平臺(tái)、相關(guān)信息等服務(wù)。因此，根據(jù)常識(shí)得到的結(jié)論就是：被稱之為“補(bǔ)充保險(xiǎn)”的湛江大額醫(yī)保并不是真正意義上的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。