博弈條件下社區居民與社區醫生契約服務關系構建

□馮 杰 趙代博

[福州大學 福州 350116]

一、社區醫生與居民契約關系構建的必要性

社區在現代生活中發揮著越來越重要的作用。社區由最初的聚居功能發展為現在的集醫療、娛樂和服務、居住功能為一體的有機體。最為突出的是社區的醫療功能。與中央醫院相比，社區醫院在醫療保健的優越性，如檢測和預防慢性疾病等方面日益顯現出來[1]。近年來隨著城市化速度加快，城市社區患病的數量迅速攀升，老年人患病情況尤為嚴重，社區醫療壓力急劇加大。據我國首部老齡事業發展藍皮書《中國老齡事業發展報告（2013）》指出我國單就慢性病患病老年人數持續增加，2012年為0.97億人，2013年突破1億人大關[2]。如何更好地發揮社區的醫療功能，是一個急需持續探索的問題：一是城市社區衛生服務（簡稱CHS）是一個復雜的社會經濟系統，系統中存在一些限制社區衛生服務功能的制約因素，消除結構性的制約因素，可促進社區衛生服務機構和社區居民之間的和諧發展[3]；二是社區醫療狀況的改善在于建立社區居民的醫療衛生信息無縫交換機制和相關問題的研究機制[4]；三是需要社區成員廣泛參與。例如災害防治往往涉及到整個社會，它要求政府、社區、居民以及非政府組織（NGO）協同工作[5]。此外，隨著科學技術的發展，信息和通信技術正在創造新的節約成本的智能化城市，改善社區和地區的生活質量[6]。社區電子化的趨勢加強。特別是隨著老化程度和慢性疾病的增加，越來越多的人已經意識到給社區居民建立電子健康記錄的重要性[7]。但這一切都是以社區醫院為依托的。然而長期以來，由于我國醫療改革存在醫療資源分配上“重視大醫院，忽視社區醫院”與“重醫院硬件建設，忽視軟件建設”的現象，致使我國醫療改革與建設過程中出現了兩種極為不利的后果：

（一）患病人員大量集中在較大醫院，“看病難”、“看病貴”的情況嚴重

2003年，武漢市武昌區參加了第三次國家衛生服務調查，結果發現將近有一半的患者有病不能及時就診，特別是城市貧民看不起病，住不起院。這種狀況不僅影響了群眾身體健康，更不利于社會穩定[8]。造成這種不利局面的重要原因之一是醫療資源的分配不合理，大醫院占據資源明顯高于中小醫院，社區醫院則更少。據調查，廣州衛生資源配置存在“二八”現象：80%集中在大醫院，20%集中在小醫院。結果大醫院超負荷運載，醫生抱怨工作量太大，沒時間去進行人文關懷；小醫院門可羅雀，為了經濟利益，容易出現小病大治和過度醫療。這樣不僅導致了醫療資源的浪費也增加了激化醫患矛盾的可能性[9]。而作為在城市分布最廣、更便利、便于矛盾協調、更廉價的社區醫院發展卻嚴重滯后，甚至許多社區醫院已退出社區。由于患者向大醫院涌入，大醫院的資源越發顯得不足，而政府又將大量的醫療資源過分集中分配到大醫院，社區醫院資源缺乏問題不能得到有效改變，有限的醫療資源永遠也無法滿足患者的需求。這一惡性循環周而復始，凸現我國醫療改革的嚴重滯后性。

（二）醫患雙方矛盾加劇

長期以來，我國各醫院片面重視醫院的醫療設備、病房擴建等“硬件建設”，忽視醫院醫生的醫德培養與患者和諧關系構建等“軟件建設”，出現了醫院醫生頻頻受傷害甚至致死的惡性事故，這折射出了患者對醫院醫生的極度不信任。據調查，有21.36%的受訪者甚至認為醫生給自己開的檢查、藥品“大部分都不是必需的”。這說明，當前公眾對醫療機構及其醫務人員總體評價不高?；颊呒覍偎汀凹t包”者更多不是出于感激而是出于對醫方的不信任，這不僅影響醫患關系和諧的構建，同時也會對醫療服務質量的提高、醫院管理和醫德醫風建設在不同程度上產生不良影響[10]。同時醫患雙方的矛盾產生，也存在醫院對患者缺乏信任的問題。醫院方面主要擔心患者不支付醫藥費用，甚至出現行為粗野，同醫務人員發生肢體沖突等。

“看病難”“看病貴”及醫患雙方矛盾的加劇，嚴重制約社會主義和諧社會的建設。黨的十八屆三中全會提出“建立社區醫生和居民契約服務關系”，不僅指出了發展社區醫院的重要意義，也為我們解決醫患雙方矛盾，構建和諧的醫患雙方關系指明了發展方向。因此，積極發展社區醫院，更好地發揮社區醫院的職能，是今后應當努力探索的問題。契約是市場經濟中人們之間的一種承諾行為，通過承諾行為，明確約定雙方權利義務關系[11]。對于社區醫院醫生與社區居民我們可以看作是存在契約關系的兩個主體，通過契約關系明確醫生對社區居民的義務與責任。同時也明確作為支付一方的社區居民的相關義務。最終將彼此的權利與義務關系以某種法律的形式確定下來，是契約關系構建的關鍵。而要探尋社區醫生與居民契約關系的構建，首先要科學地分析二者相互間存在的利益關系，這也是二者契約關系構建的前提。

二、社區醫生與居民博弈關系分析

著名學者Colin f.Cmegeg在《Bhaviogal game theogy–expegiments in stgategy integaction》一書中認為博弈論的意義在于他是解析性的，是一個關于不同程度參與者如何行動的這一數學問題的答案集合[12]。就博弈論的發展和成果而言，博弈論的思想對一系列生物學問題的解決功效顯著，而思想的演變也開始在應用經濟學中發揮出巨大的成就[13]。博弈論為共存問題的非合作博弈框架下的預測提供了工具[14]，在理性關系的分析當中發揮著越來越重要的作用。國內關于醫患矛盾博弈分析的研究，一是主要集中在醫藥價格、醫藥流通等醫療市場領域，例如李曉斌在《藥品價格的博弈：藥價虛高的成因與對策》一文中就對藥價虛高問題進行了分析，得出醫療機構同政府的博弈使代理人有開高價藥的偏好和可能，而醫患之間的博弈使高檔藥的交易得以實現。前者問題的解決依賴于恰當的激勵約束手段，后者問題的解決需要完備的制度來保障醫生良好的職業行為[15]。熊平在《藥品流通中醫生與患者的博弈分析》中指出，藥品流通中醫生與患者矛盾實質上關系到醫療衛生體制、藥品生產流通體制、醫療保險體制、政府管理體制等各個方面。改革必須進行醫藥分業、改革以藥養醫體制，進一步深化產權制度改革，改變目前與市場經濟不相適應的藥品流通模式，營造公平、公開、公正的自由競爭環境[16]。左宏在《醫療市場博弈分析與醫療體系結構優化初探》一文中提出了構建完善的社區醫療服務體系；逐步形成精、專的新型綜合醫院；理順社區醫療機構與綜合醫院關系，健全“雙向轉診制度”；實現醫藥分離，形成相對獨立的利益運作主體；社會醫療保險可借鑒預付制方式五點建議[17]。二是主要集中在廣泛意義上的對醫生與患者的博弈關系的分析方面。例如卞琳琳在基于演化博弈的和諧醫患關系模型構建一文中強調互惠性行為對于和諧醫患關系的重要性[18]。沈建通在《“雙向委托代理”博弈模型——改善醫患關系的新思路》一文中通過對雙向委托代理的研究，提出使雙向委托代理博弈結構有效運行的關鍵在于制定一個良好的醫療保險機制的觀點，構筑了醫療保險機制下的醫生、患者、醫院的模型[19]。

對于社區醫院與社區居民博弈關系的研究涉及較少，只在醫患之間的合作博弈方面有所涉及。在第三屆中國社會保障論壇中趙曼等對于社區醫生和患者重復博弈的關系進行了分析，認為重復博弈的次數越多，重復博弈環境越穩定，醫患之間的合作就更有可能實現[20]。而對于社區醫生與患者之間非合作博弈的研究卻始終空白，非合作博弈關系廣泛存在于社區醫生和患者之間，目前的社區醫生和患者之間的矛盾沖突是非合作博弈關系的最好例證，非合作博弈關系的研究對于醫患沖突而言更具現實意義。筆者將從非合作博弈的角度，對醫生和患者之間的關系進行分析，構建非合作博弈關系下的和諧醫患關系。

（一）社區醫生與社區居民博弈關系的模型分析假設條件

從彼此利益關系角度來看，社區醫生與社區居民之間存在博弈關系：一方面社區醫生是社區醫療服務的直接提供者，也是醫療資源信息的優勢方。社區醫生能否很好地履行醫生必備的救死扶傷職責和遵循必須的職業道德，直接關系到社區居民的健康狀況。而現實中由于受到利益驅使和政策的影響，社區醫生在給居民提供醫療服務的時候往往追求更高利益；另一方面，作為醫療服務接受者的社區居民則由于醫療信息的嚴重不對稱，通常處于醫療資源信息的劣勢方，容易被欺騙。社區醫生有獲得較高的收益動機，在沒有契約約束下，醫生有可能把小病說成是大病，損害社區居民的利益；同時，患者也極易對于社區醫生的診療情況存在不同程度的懷疑?，F實生活中，二者是否存在契約關系，雙方的博弈關系表現大不相同：無契約狀態下的居民與醫生的博弈關系中，社區居民的利益極易受到損傷；社區醫生與居民契約關系存在狀態下的博弈關系中，能夠保護雙方的權益。

現在假設一個社區居民在某天感覺身體不適，這種情況下可能有小病，也有可能是大病。假設出現小病的概率為1>g>0，而且社區醫生知道患者是得了大病還是小病，不存在誤診。對于社區醫生來說，可以講實話，也可以講假話。即把小病說成大病，目的是通過多給患者進行檢查或多開醫藥，來獲得更大的利益。作為博弈關系另一方的患者由于醫療知識信息缺乏，不能確定自己得的是大病還是小病，但患者在行為選擇上，可以接受，也可以拒絕社區醫生的建議以尋求穩妥的治療辦法。大病需要接受更高水平的的醫療服務和治療，社區醫生的獲利當然也會提高；小病需要接受一般水平的醫療服務和治療，社區醫生的獲利處于較低的水平。針對小病提供的醫療服務和治療不能使大病痊愈；但針對大病的醫療服務和治療可以使小病得到痊愈。所以社區居民患者對于社區醫生小病的診斷建議愿意采納，這是因為小病大治使得社區醫生會獲得更多的收益，但如果醫生沒這樣做，說明社區醫生是誠實的。

小病的治療并不能使大病痊愈，小病小治，大病大治都使社區醫生獲得正常收益K，如果小病大治，可使社區醫生獲得收益K'，K'>K。如果社區居民患者接受針對大病的治療，社區居民患者需支出H；如果社區居民患者接受針對小病的治療，社區居民的支出L，并且LH。在社區醫生欺騙的情況下，社區居民需要支付L'，H>L'>L。在上述的假設中，社區醫生的選擇只有欺騙和誠實兩種情況，社區醫生誠實的概率為p；社區居民患者可以選擇接受，也可以選擇拒絕，社區居民患者接受的概率為q。

（二）社區醫生與社區居民的博弈關系情景模型構建

第一，理想無契約條件下的社區醫生和社區居民博弈關系

基于上述的假設，社區醫生和社區居民患者的博弈關系可以表述如下：

表1 社區醫生與社區居民患者博弈關系

在（誠實，接受），這種情況下，不論是社區居民患小病還是大病，社區醫生的收益都是K，對于社區居民患者而言，小病出現的概率是g，社區居民患者期望支付是-gL-(1-g)H。

在（誠實，拒絕），這種情況下，社區醫生大病大治的建議會被拒絕，所以社區醫生期望收益為gK，而社區居民患者的期望支付為-gL-(1-g)H'。

在（欺騙，接受），這種情況下，社區醫生建議社區居民接受高水平的醫療服務和治療，而社區居民患者始終接受社區醫生的建議，因而社區醫生的期望收益為gK'+(1-g)K，社區居民患者支付為H。

在（欺騙，拒絕），這種情況下社區醫生始終建議社區居民接受高水平的醫療服務和治療，而社區居民始終會拒絕醫生的建議，這種情況下社區醫生的收益為0。而社區居民患者的支付為-gL'-(1-g)H'。

第二，理想契約條件下的社區醫生和社區居民博弈關系

將契約關系引入醫生與居民的博弈關系，在社區醫生對患者進行診斷的過程中，有欺騙和誠實兩種選擇，醫生的社會責任是為社區居民提供準確的、無欺騙的醫療服務。當醫生對于患者存在欺騙的時候，就會使正常的社會服務不能夠有效地提供給患者。所以政府、社會和醫生的契約作用就是為了改善患者被欺騙的事實。這里假設只要醫生存在欺騙的行為，政府和社會就會知道，我們稱其為理想契約條件。政府和社會就會對醫生的誠實行為進行適當的獎勵，對于醫生的不誠實行為進行一定力度的懲罰。假設懲罰時，醫生的效用損失是W，誠實的時候，醫生的獎勵是J。由于在社區居民患者拒絕的情況下，醫生的欺騙是無效的，因此，下面在社區居民接受的情況下進行討論，如表2。

表2 理想契約條件下的社區醫生和社區居民博弈關系

第三，現實契約條件下的社區醫生和社區居民博弈關系

上述所有的情況是建立在信息對稱的條件下。然而，事實上政府與社會不可能對社區醫生的行為進行完全有效的監控，在引入政府檢查與社會監督的概率i的情況下，社區醫生的收益又會發生新的變化，下面是引入政府檢查與社會監督概率之后的社區醫生的收入模型，如表3。

表3 社區醫生與社區居民患者博弈關系

（三）社區醫生與社區居民的博弈關系情景模型相關分析

展開型博弈的Nash 均衡定義為策略組合s*=(s1*,…si*,…sn*)，是展開型博弈的一個Nash均衡，如果對每一個i,si*最大化ui(si,s-i*):即

對任一i策略型博弈的混合策略實際上是純策略空間上的概率分布，因此展開型博弈中參與人i的混合策略也可以看作是其純策略空Si上的任一概率分布。

第一，理想無契約條件下的社區醫生和社區居民博弈關系分析

根據納什均衡可知，上述博弈關系存在納什均衡。即：

在給定社區居民患者的混合策略q情況下，社區醫生概率為正的純策略的期望收益相等，即qK+（1-q）gK=q[gK'+（1-g）K]，化簡得：

即當q=K/K'，社區醫生的混合策略為1≥p≥0

q

q>K/K'，社區醫生的混合策略為p=0，所以始終選擇欺騙。

如果給定社區醫生的混合策略p，那么社區居民患者概率為正的純策略的期望收益也相等，即-p[gL+(1-g)H]-(1-p)H=-P[gL+(1-g)H']-(1-p)[gL'+(1-g)H']

整理得p=H-[gL'-（1-g）H']/g（H-L'）(2)

從上式可以看出，當H

當H>gL'+（1-g）H'時，表明社區居民患者拒絕社區醫生的建議尋求進一步的治療，所以其期望支出小于始終接受，因而社區醫生的最優策略只能是令p>0，有時講真話，有時講假話，以便社區居民患者摸不清情況，即采取一種混合策略。

由p=1-（1-g）（H'-H）/g（H-L'）知，即p<1。

總結上述分析可知，當HgL'+（1-g）H'時則存在唯一一個混合策略納什均衡（q=K/K'，p=H-gL'-（1-g）H'/g（H-L'））。當H=gL'+（1-g）H'時，在社區醫生欺騙的情況下，社區居民患者接受或者拒絕其收益都是一樣的，所以納什均衡為（欺騙，接受）。

社區居民消費者的q，它取決于社區醫生的正常利潤和欺騙時的利潤比值。如果兩者的比值越大，說明正常利潤與欺騙利潤非常接近，說明社區醫生越不值得欺騙，社區居民患者接受社區醫生的建議的可能性越大。社區醫生的p則取決于H和gL'+（1-g）H'的接近程度，如果兩者越近，表明社區居民患者越無所謂，因而社區醫生的欺騙動機就越來越強。

第二，理想契約條件下的社區醫生和社區居民博弈關系分析

根據納什均衡可知，上述博弈關系存在納什均衡，即：

U3=arg maxU3(p,q)=q p(K+J)+ p（1-q）gK+（1-p）q(gK'+（1-g）K-W)

U2=arg maxU2(p,q)=q p(-gL-(1-g)H)+p（1-q）(-gL-(1-g)H')+（1-p）q(-H)+（1-p）（1-q）(-gL'-(1-g)H')

在給定社區居民患者的混合策略q情況下，社區醫生概率為正的純策略的期望收益相等，即q(K+J)+（1-q）gK=q[gK'+（1-g）K-W]，化簡得：

q=gK/gK'-W-J

即當q=gK/(gK'-W-J)，社區醫生的混合策略為1≥p≥0。

q

q>gK/(gK'-W-J)，社區醫生的混合策略為p=0，選擇欺騙。

在上述假設的條件下，加入政府、社會監督和社區的契約關系的時候，會對社區的醫生的收益產生影響，具體表現在社區醫生選擇誠實的情況下，社區醫生的收益會增加，從原來的K增加到K+J，在社區醫生選擇欺騙的情況下，社區醫生的收益由gK'+（1-g）K減少到gK'+（1-g）K-W?？梢钥闯觯藭r影響社區醫生收益的是受g，K，W，K'四個變量的影響，整理后，gK'+（1-g）K-W可以變形為g（K'-K）+K-W。可以看出，對于處罰的力度W的控制，是在政府與社會監督以及契約下對醫生收益影響的變量，控制W的數值，使g（K'-K）+K-W向負值趨近，是有效地增強政府契約效力的辦法。

第三，現實契約條件下的社區醫生和社區居民博弈關系

根據納什均衡可知，上述博弈關系存在納什均衡，即：

社區醫生：U4=arg maxU4(p,q)=q p(K+iJ)+ p（1-q）gK+（1-p）q(gK'+（1-g）K-iW)

社區居民：U2=arg maxU2(p,q)=q p(-gL-(1-g)H)+p（1-q）(-gL-(1-g)H')+（1-p）q(-H)+（1-p）（1-q）(-gL'-(1-g)H')

在給定社區居民患者的混合策略q情況下，社區醫生概率為正的純策略的期望收益相等。化簡得q=gK/（gK'-iW-iJ）

即當q=gK/（gK'-iW-iJ），社區醫生的混合策略為1≥p≥0。

q

q >gK/（gK'-iW-iJ），社區醫生的混合策略為p=0，選擇欺騙。

（四）社區醫生對社區居民實施欺詐的原因分析

醫生之所以存在欺騙的行為，原因可能有兩點：第一是由于收入的水平過低；第二是由于“經濟人”的本性，追求利益的最大化。

第一，收入問題

由式子K+iJ可以看出，收入的增加可以從三個方面來進行改善，即增加醫生收入、提高政府對于“模范”醫生的獎勵額度、增加政府檢查與社會監督的概率。由于政府與社會檢查監督的概率越大，政府的行政成本就會增加，政府不可能做到全方位的監控，因為這樣的行政開支極其的大；但是政府檢查的概率如果過低，就會造成醫生的職能不能規范的去履行。所以如何及有效地監督醫生的行為，又不至于使檢查的行政成本過大，將是一個政府要追求的目標。增加政府對于模范醫生的獎勵額度和增加醫生的工資收入，是一個增加醫生收入的合理有效的渠道。

第二，“經濟人”本性使然

醫生是“經濟人”，只要是存在利益誘因，他都會采取行動獲取最大的收益。這樣就存在一個現實，即使醫生的正常收入足夠的高，在一定程度上可以有效地抑制醫生的欺騙行為，但在欺騙會獲得較大收益的情況下，仍然會有醫生去選擇欺騙，這是因為他存在這樣的僥幸心理，偶爾的欺騙不會被發現，所以他會采取一種混合的策略。

（五）經濟人假設下社區醫生欺騙影響因素分析與數值驗證

經濟人假設下，社區醫生會采取欺騙和誠實同時存在的混合行為策略。唯一的解決途徑就是使gK'+（1-g）K-iW=K+iJ。這是因為作為一個理性的“經濟人”。在欺騙和誠實獲得同樣的收益的同時，誠實會帶來更多的社會榮譽，所以理性的“經濟人”會去選擇誠實而不是欺騙。

當gK'+（1-g）K-iW=K+iJ時，有gK'-gK-iW-iJ=0

假設Z=gK'-gK-iW-iJ

則可化簡為Z=i（W+J）-g（K'-K）

K'-K為欺騙收入和誠實收入的收入差，假設收入差為S。下面簡稱為收入差；W+J為政府的獎勵和懲罰的支出，簡稱為政府的支出。假設政府的支出為C。則Z=i（W+J）-g（K'-K）

可以變化為Z=iC-gS，g和i有其現實的意義，g通常會比較大，因為患者通常患小病概率大。我國政府履行的監督責任比較薄弱，i通常也會比較小。為了方便分析，對于i和g這里取了三個不同的值，i和g分別取0.1、0.5、1，便于對Z進行描述，則有如圖1。

圖1 Z=iC-gS函數三維圖

由圖2可以看出，在i比較小的情況下，在S和C不變的情況下，隨著g的變化，Z的值始終保持在小于0的狀態，這是政府所要努力擺脫的現狀，較小的行政成本投入，醫生存在普遍的欺騙行為。醫患沖突頻繁，社會和諧受到嚴重的威脅。

圖2 Z=iC-gS函數三維圖

由圖3可以看出，在i取0.5的情況下，在S和C不變的情況下，Z的值隨著g的增大而增大。在圖中，當g取1的情況下，隨著S和C變化，存在Z的部分是正值的現象。與政府所要追求的目標相符，這個時候醫生不存在欺騙的行為。

圖3 Z=iC-gS函數三維圖

由圖可以看出，在i取1的情況下，在S和C不變的情況下，Z的值隨著g的增大而增大。當g取1的時候，隨著S和C變化，存在Z的更大一部分是正值的現象，這種情況就是政府追求的目標。

三、基于博弈分析的社區醫生與居民契約關系的構建策略

（一）基于博弈分析的構建社區醫生與居民契約關系的策略要素

根據上述的分析，為了使醫患矛盾得到解決，應當促成如下目標的實現：一是促使不等式q0實現。S的增加通常有兩種途徑，一種是通過增加患者對于藥品的購買，另一種是通過不必要的各項檢查儀器收取的費用；三是形成H>gL'+（1-g）H'不等式，增大H與gL'+（1-g）H'的遠離程度。根據上述的分析，結合我國的現實情況，應從以下幾個方面著手改變：

第一，加強政府對于醫藥生產環節和使用環節的監控力度

政府能否很好地履行管理者的職能，關鍵在于要很好地對社區醫生醫藥使用和醫藥生產商在醫藥產品生產環節進行有效的監控，從根源切斷問題醫藥產品的制造生產和流通。然而現實的問題卻是有限的監管和監管滯后，往往當醫藥產品的使用產生了巨大社會危害時，才會被監察部門所重視，就是所謂的事后監察。有限的監察確實有利于政府行政成本的節省，但如果一旦發生醫藥產品危害社會健康的情況，造成的損失遠遠大于政府節省的行政成本。因此，有必要加大監察部門的監察力度；同時也應當提高檢查技術。這對于醫藥產品市場的規范都具有巨大的推動意義，同時會促使藥物的合理使用和治療的規范化，增大了gK/（gK'-iW-iJ）的比值，實現了gK/（gK'-iW-iJ）比值向1的趨近。

第二，切斷醫藥提成和社區醫院人員不當收入聯系

醫生是最熟悉藥物的人群，現實中由于存在醫生藥物提成的規定，某些醫生在給患者開出藥品的時候，往往是基于自身的提成好處來考慮。因此切斷醫生和藥品的聯系利于提高醫療服務的質量和醫藥資源的合理應用。然而，切斷醫藥與醫生利益相關的措施應在保證不減少醫生待遇的情況下進行，只有這樣，才能保證醫生的工作積極性不會受到影響；同時需增強醫生的監督意識，與醫藥生產商形成監督的關系，這種格局會更有利于社會和社區的醫療事業的良性發展，有利于q

第三，適當提高醫務人員的待遇，建立有效激勵機制

社區醫生之所以想方設法來增加自己的收入，在很大程度上是由于醫生的收入比較單一，而且比較單薄。就目前現狀而言，醫生普遍處在工作強度大、獎勵力度小、社會輿論壓力大的工作環境中。不斷加劇的醫患矛盾和沖突，更增加了醫生和患者之間的不信任感和敵對形勢。因此，社區適當提高醫生的待遇，會提高社區醫生服務的積極性，便于他們專心工作。同時正確引導患者的意識，采取一定手段，緩解醫患沖突。這樣雙管齊下，內外結合，協調醫生和患者之間的關系，效果更好。這一措施有利于促使gK/（gK'-iW-iJ）比值向1的趨近。

第四，提高社區醫生的醫療服務意識與社會責任

社區醫院作為重要的服務部門，社區醫生理當承擔社會責任。當社會效益和個人效益發生沖突的時候，應當把個體效益放在次要的位置。在完善社區醫療的過程中，社會責任意識是社區醫療事業健康發展的靈魂，是醫療事業發展的重要推動力。相關政府部門在加強其社會服務和社會責任意識教育的同時，應當制定相應的評估體系，并強化教育效果的評估，促使社區醫生的社會責任意識不斷提高。同時設置一定的獎勵梯度，促使獎勵和激勵制度的完善。這樣促進了q

第五，不斷提高醫療服務水平，增強社區醫院競爭力

把市場的競爭機制引入社區醫療服務建設中，形成社區醫院間相互競爭態勢，這會促使醫院和醫生不斷地提高自身醫療服務水平，以吸引更多的患者就診，獲得更大的收益。相互的競爭反過來會促進醫療服務水平不斷提高，醫療服務的價格更加低廉，最終讓社區居民受益于更好的醫療服務，最終促使gL'+（1-g）H'不斷減小。而由于競爭的需要，H的值也會不斷地減小，但是不會小于gL'+（1-g）H'。從而促使H與gL'+（1-g）H'的遠離程度，同時促進H>gL'+（1-g）H'不等式的形成。

第六，普及社區居民的醫療知識，提高居民維權意識

作為社區醫療服務直接的受益者和接受對象，社區居民具備社區醫療服務產品一定程度的鑒別和識別能力，這對于社區醫療服務的監督至關重要。社區居民作為最直接的受眾，當其對于社區醫生提供的服務和藥品具有一定的甄別能力，就不至于在服用藥物產生不良癥狀之后才察覺提供給自己的藥品存在問題。社區居民醫療知識狀況的改善，需要政府、社會和居民共同努力。政府要引導社會醫療和醫藥機構普及大眾醫療知識與維權的法律知識，教育居民健康生活，運用法律維護自身權益；居民應當主動地去了解相應的醫療和法律知識。這一措施能夠促進H>gL'+（1-g）H'不等式的形成，增加H與gL'+（1-g）H'的遠離程度。

（二）博弈關系下社區醫生與居民契約關系構建

社區醫院醫生為社區居民治療之前，首先要簽訂一份醫療服務契約。契約明確規定雙方各自的權利與義務。社區醫院醫生與居民契約關系的建立，確保了雙方各自的權利與義務。即一方提供醫療服務，一方購買服務。就目前醫患雙方頻頻出現的矛盾糾紛現象顯示醫患雙方契約關系的建立出現了問題。關鍵因素就在于契約關系建立缺乏有效的保障模式。因此需要采取有效措施，創新契約關系構建模式，構建醫患雙方和諧的社會關系，推進我國醫療改革的順利發展，提高人民的健康水平。而要構建社區醫生與居民和諧的契約關系，首先要明確契約關系所涉及的相關主體。就目前而言，應該構建一種政府引導與監管下的以社區醫生與社區居民等直接利益相關主體為核心，以社區居民組成非政府組織性質的“合議庭”為參與的“多元一體化”契約關系的參與模式。

這一模式中的政府，既有“經濟人”的一面，即追求付出的最小化，獲得經濟利益的最大化，同時也有作為“社會管理責任人”的一面，即要考慮社會的效益。在特殊的醫療衛生領域，社會效益應該是政府首選的目標，即在一定程度上保證居民享受較高醫療水平的服務。社會目標實現的一個關鍵因素是醫生的醫療服務水平的提升。醫療服務水平狀況取決于三個主體：一個是醫療服務提供方醫生，醫生是連接政府社會管理目標和居民享受較高的醫療服務水平的中間環節，其提供的醫療衛生服務是醫患沖突問題的關鍵；二是社區居民：社區居民是醫療服務的對象，即服務的接收方；三是政府監管方：政府的決策與監管對醫療服務的發展水平至關重要。為此：一要積極采取措施，提高醫生的服務技能與道德水準；二要政府大力監管并且制定相應政策與措施提高醫務人員的收入；三需要社區居民患者和其他社區居民的監督行為發揮作用。這就形成了政府監督、居民監督、社區醫生道德約束三種途徑，社區醫生個人醫德和外部監督兩個維度解決社區醫療現況的方式。

為保障三種約束的有效性，成立一個社會廣泛參與的類似法院合議庭的非政府組織機構，可稱其為“社區醫患矛盾處理合議庭”?！昂献h庭”在政府引導下，由專業醫生、社區居民、法官等共同組成。“合議庭”定期和不定期召開。不定期主要是根據社區醫生與社區居民之間出現較為嚴重的矛盾時，及時解決雙方的矛盾糾紛。定期召開主要是總結一定時期內社區醫生與社區居民之間的總體關系表現。對于存在的問題定期總結，并解決一些問題，對于比較好的醫患關系、成功的做法更應該加以推廣和創新?！昂献h庭”運行程序上，主要采取社區居民提出“申訴”或者質疑，然后醫院負責人和醫生做出“應訴”和問題澄清。一旦醫院或醫生出現不良表現，即出現亂開藥、亂檢查等欺詐行為。醫院及醫生就會產生不良記錄，那么“合議庭”決定將問題醫院和醫生清除社區，情節嚴重的移交司法機構處理。當然，為了防止社區居民出現有可能逃避治療費用的繳納問題，采取兩種策略：一是積極推動社區居民參加醫療保險，以減輕社區居民的醫療支付壓力；二是在社區居民到醫院看病之前，讓社區居民預付一定的醫療費用，由非政府性質的“合議庭”管理機構相關部門作為“第三方”負責保管。確保醫療服務完成并且沒有出現醫療糾紛的前提下，預付費用及時轉移到醫院賬戶，以保障醫生全心全意為社區居民治病。當然，“合議庭”的全程問題處理都將在政府與社區居民的廣泛監督之下，以確?！昂献h庭”的公平公正，確保社區醫院醫生與社區居民簽訂醫療服務契約的公平與正義。上述論述可以用圖4來表示。

圖4 “多元一體化”社區醫生與社區居民契約關系圖

“合議庭”專門處理社區醫生與社區居民之間的契約關系問題，既能確保契約關系雙方主體各自的權利，又能保障雙方都實現其應盡的義務，最終形成政府監督、醫生誠實、居民病有所醫的良性社區醫療衛生發展局面，構建社會主義和諧社會。

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