超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯麻醉效果觀察

鄒魯，張仁斌，商建飛，許旭東

(南京中醫藥大學附屬常州中醫醫院，江蘇常州213000)

臨床上，經鎖骨上入路臂叢神經阻滯能較完善地阻滯正中神經、橈神經和尺神經，可應用于除肩部以外的任何上肢手術［1］。以往臂叢神經阻滯依賴體表標志、針刺神經所誘發的“異感”等來定位神經，因麻醉實施者經驗、神經解剖變異、患者不配合等因素常使阻滯的效果不滿意。神經刺激儀的出現使外周神經阻滯的成功率及安全性大為提高，但仍然有較高的失敗率［2］。2013年5月～2014年5月，我們對超聲引導下經鎖骨上入路臂叢神經阻滯在上肢手術患者的麻醉效果進行了觀察。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期本院90例擬行上肢手術的患者，男53例、女37例，年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體質量40～85 kg。排除標準:嚴重肝腎功能不全、局麻藥過敏史、長期服用阿片類藥物、嚴重呼吸循環系統疾病、凝血功能障礙、穿刺部位皮膚感染。90例隨機分為傳統方法組(T組)、神經刺激儀組(N組)、超聲引導組(U組)各30例。三組年齡、性別構成、體質量、手術部位及手術時間比較差異均無統計學意義。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 三組局麻藥均為1%鹽酸羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，產品批號:13051736)和2%鹽酸氯普魯卡因注射液(晉城海斯制藥有限公司，產品批號:20131201)1∶1的混合液20 mL。T組和N組進針點均為胸鎖乳突肌外側緣與鎖骨交點外側約2.5 cm，或是其外側約患者胸鎖乳突肌鎖骨頭的寬度，鎖骨上約1 cm。T組反復進針5次找不到異感者觸及第1肋完成臂叢神經阻滯。N組使用短斜面22 G、50 mm穿刺針，在1%利多卡因2 mL皮下浸潤后，垂直于皮膚進針。在進針數毫米后將方向轉向尾側，保持進針方向的旁矢狀面與患者中線相平行。設定初始電流為1.0 mA，當刺激針誘發出手指屈或伸的運動反應時，將電流減至0.25～0.35 mA，如仍有反應視為定位準確，即可注射。若需重新定位，將穿刺方向向前或向后移動，但其進針的旁矢狀面都應保持一致(與患者中線相平行)，針尖應保持高于鎖骨水平。U組使用便攜式超聲定位儀，探頭置于鎖骨上凹，借助超聲圖像確認鎖骨下動脈及第1肋。在鎖骨下動脈的外側、第1肋的上方，可見呈團簇狀的低回聲神經組織，即為鎖骨上臂叢神經。調整探頭方向，使其盡量垂直于臂叢神經，以獲得最佳圖像。1%利多卡因2 mL皮下浸潤后，刺激針從超聲探頭側外方進針，采用平面內技術，確保穿刺針在超聲束的長軸內行進，以使針體和針尖得到顯像并保持可視。待針尖抵達目標神經組織，通常會感覺到“突破感”，回抽無血后注人生理鹽水2 mL，以確認針尖位置，隨后注入局麻藥。如局麻藥擴散不理想，適當調整針尖位置，直到所有的臂叢神經被局麻藥包圍，包括“底袋”部位。所有患者的麻醉操作均由同1位麻醉醫師完成。所有的麻醉操作均由1位經驗豐富的麻醉醫生完成，各項觀察指標均由另1位未參加神經阻滯操作的麻醉醫師評估并記錄。

1.2.2 觀察指標 操作完成后30 min內，每隔3 min以針刺法測定各末梢神經的感覺阻滯起效時間(注藥完畢至痛覺出現減退的時間)、感覺阻滯程度(未阻滯:刺痛正常;部分阻滯:刺痛減退;完全阻滯:刺痛消失)以及操作完成后30 min時的阻滯完善率(完全阻滯的例數占所在組總例數的百分比)。術中對麻醉效果進行評價:優:手術過程中患者未感到疼痛、無需任何輔助用藥;良:患者感輕微疼痛，但尚能忍受，需少量鎮靜鎮痛藥(咪唑安定＜5 mg、芬太尼＜0.1 mg);差:患者疼痛難忍，需更改麻醉方式(全麻)。觀察并記錄麻醉開始后24 h內與阻滯相關的不良反應及并發癥，包括誤入血管、局部血腫、局麻藥中毒、氣胸、呼吸困難、Horner綜合征等。1.2.3 統計學方法 運用SPSS15.0統計軟件進行統計分析，計量資料用±s表示，組間比較采用單因素方差分析。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher＇s精確檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組麻醉操作情況比較 U組1次進針注藥，超聲監視下15例局麻藥均勻擴散，調整針尖位置2～4次后15例產生局麻藥均勻擴散。N組30例誘導出手指顫搐，電流強度降至0.3 mA，全部患者均有肌肉顫動。T組有28例找到異感，2例采用觸及第1肋注藥。

2.2 三組神經阻滯起效時間比較 U組和N組神經阻滯起效時間明顯短于T組，且U組短于N組(P均＜0.01)。見表1。

表1 三組臂叢神經主要分支起效時間比較(min，±s)

表1 三組臂叢神經主要分支起效時間比較(min，±s)

注:與T組相比，*P＜0.01;與N組相比，#P＜0.01。

組別 n 阻滯起效時間橈神經 肌皮神經 正中神經 尺神經U組 30 4.2±1.4*#4.4±1.8*#5.2±3.4*#6.2±4.0*#N組 30 8.1±2.6* 8.2±2.5* 9.5±3.4* 10.4±4.8*T組30 14.1±5.8 12.5±4.6 15.0±4.6 18.9±6.8

2.3 三組神經阻滯完善率比較 U組橈神經、肌皮神經、正中神經、尺神經阻滯完善率分別為100%、100%、100%、97.6%，N組分別為 100%、100%、93.3%、76.7%，T組分別為 86.7%、90.0%、73.3%、70.0%。N組和T組尺神經的阻滯完善率均低于橈神經和肌皮神經(P均＜0.05)，U組正中神經和尺神經阻滯完善率明顯高于N組和T組(P均＜0.01)，U組尺神經阻滯完善率高于U組和T組(P均＜0.01)。

2.4 三組麻醉效果比較 U組優28例、良2例、差0例，優良率100%;N組分別為22、5、3例，優良率90.0%，T組分別為14、8、8例，優良率73.3%。U組、N組麻醉優良率高于T組(P均＜0.05)。U組麻醉優良率明顯高于N組(P＜0.05)和T組(P＜0.01)。

2.5 三組并發癥比較 U組與N組各有2例發生Horner綜合征;T組有3例發生Horner綜合征，穿刺過程中有1例誤入血管。三組均未發生局部血腫、局麻藥中毒、氣胸、呼吸困難等并發癥。

3 討論

經鎖骨上入路臂叢神經阻滯是一種起效迅速、預見性強、應用廣泛的麻醉方法［1，3］。這是因為它是在臂叢神經主干發揮作用，在該水平上，支配上臂運動、感覺及交感的三條神經全部集中在第1肋與鎖骨組成的狹小空間內頭尾軸方向，同時在前中斜角肌之間的走行方向是從前至后。對于肘、腕及手部的手術，該方法是較好的選擇。傳統的鎖骨上入路臂叢神經阻滯主要通過解剖結構和“異感”進行定位，但此方法成功率不高，容易引起神經損傷、誤入血管、局麻藥中毒、氣胸等并發癥［4］。神經刺激儀應用于臂叢神經阻滯后，明顯提高了阻滯成功率，但其實質上仍是一種必須依賴解剖定位的“盲探”性操作，故仍存在一定失敗率，而且也無法完全避免誤傷血管、神經等周圍組織，孟秀榮［5］的研究也支持這一觀點。本研究結果也表明，T組麻醉優良率低于U組和N組，且阻滯起效時間較長，尺神經發生阻滯不全的概率較高。N組使用神經刺激器后，麻醉效果雖然提高，但仍然存在一定的失敗率及并發癥，同時刺激器產生的電流引起肌群收縮可能導致患者不適。隨著超聲技術的廣泛應用，麻醉醫師能夠通過超聲成像技術直接觀察神經及周圍的結構，在實時超聲引導下直接穿刺到目標神經周圍，實施精確地神經阻滯，大大提高了神經阻滯的安全性［6，7］。

Williams等［8］比較了40例用超聲引導的鎖骨上臂叢神經阻滯與神經刺激儀患者，發現應用超聲后正中、橈、尺神經的阻滯效果均明顯完善，并且操作速度明顯加快。Soares等［9］認為在“底袋”處給藥可提高鎖骨上臂叢神經阻滯的效果。本研究同樣也采用多點給藥法，以確保所有能夠看見的神經組織均被局麻藥包圍。但是，我們也注意到，在U組進行臂叢阻滯的過程中，有5例訴有“異感”。因此在超聲引導下操作時，最好采用平面內技術，確保穿刺針在超聲束的長軸內行進，以使針體和針尖得到顯像并保持可視，并注意避開神經束，以免造成醫源性神經損傷。術后隨訪，無一例訴有感覺異常，這從另一個角度也說明，當有“異感”時，超聲實時監視下可使穿刺針避開神經束，避免造成嚴重的神經損傷。U組所有病例未發生穿刺部位血腫、局麻藥中毒、有癥狀氣胸、麻醉相關的感覺異常等嚴重并發癥，說明超聲引導技術可能在一定程度上減少臂叢神經阻滯相關嚴重并發癥的發生。U組也觀察到有2例發生了一過性Horner綜合征，但與既往報道的鎖骨上臂叢神經阻滯Horner綜合征的發生率比較差異無統計學意義，說明其在提高阻滯效果的同時并不升高星狀神經節阻滯的發生率。

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