硬膜外、靜脈自控鎮痛在剖宮產術后鎮痛效果中的應用比較

侯振環，周泓屹，王雷

(1北京市通州區婦幼保健院，北京101100;2北京市海淀區婦幼保健院)

剖宮產手術切口大，術后劇烈的疼痛不僅影響產婦的情緒，還可能影響呼吸、循環等系統的生理功能［1］。因此，剖宮產術后及時、有效的鎮痛對于減輕產婦術后應激反應、促進術后恢復有重要作用。近年來，藥泵技術的出現將剖宮產術后鎮痛的給藥方案轉變為產婦自行給藥方式，即“自控鎮痛”(PCA)［2］。自控鎮痛分為靜脈自控鎮痛(PCIA)和硬膜外自控鎮痛(PCEA)。選擇一種既能有效鎮痛，不良反應又少的鎮痛方法一直為學者們研究的熱點。本研究比較了PCIA、PCEA用于剖宮產術后的鎮痛效果及安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年2～10月本院收治的100例行剖宮產手術的產婦為研究對象，年齡25～35(28.5±2.3)歲;體質量56～81(69.6±6.1)kg;身高150～174(161.2±10.5)cm;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除有心、肝、腎及神經系統疾病的患者，有麻醉藥物成癮史的患者。將產婦隨機分為PCIA組和PCEA組各50例。兩組年齡、體質量、身高、ASA分級等資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 PCIA組術后采用靜脈自控鎮痛，舒芬太尼 100 μg/100 mL，背景劑量 2 mL，自控劑量0.5 mL，鎖定時間20min。PCEA組術后采用硬膜外自控鎮痛，使用0.15%羅哌卡因復合2 μg/mL芬太尼，背景劑量5 mL，自控劑量3 mL，鎖定時間20min。觀察兩組術后48 h內惡心、嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、下肢麻木等不良反應發生情況。

1.2.2 疼痛評價方法 采用視覺模擬評分(VAS評分)評價。觀察兩組術后 60min、2 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分。評分范圍為0～10分，0為無痛，10分為難以忍受的劇痛，分數越高疼痛程度越高。鎮痛效果評價:VAS評分＜3分為良好，3～5分為基本滿意，＞5分為差。宮縮痛、傷口痛評價:術后2 h探查產婦，區分宮縮痛和傷口痛，并進行VAS評分，評分標準同上。

2 結果

2.1 兩組術后不同時間鎮痛效果VAS評分比較見表1。

表1 兩組術后不同時間鎮痛效果VAS評分比較(分，±s)

表1 兩組術后不同時間鎮痛效果VAS評分比較(分，±s)

注:與 PCIA組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01。

組別 n 術后60min 2 h 6 h 12 h 24 h PCIA組50 2.3±0.3 3.5±0.3 3.1±0.5 3.4±0.6 3.7±0.4 PCEA組 50 2.1±0.2＊＊2.5±0.2＊＊2.9±0.3*3.1±0.6*3.5±0.4*

2.2 兩組傷口痛、宮縮痛VAS評分比較 術后2 h，PCIA組傷口痛VAS評分(2.8±0.3)分，宮縮痛VAS評分(3.7±0.3)分;PCEA組分別為(2.7±0.2)、(2.3±0.3)分;兩組傷口痛VAS評分比較，P＞0.05;PCEA組宮縮痛VAS評分明顯低于PCIA組(P ＜0.01)。

2.3 兩組術后48 h內不良反應比較 見表2。

表2 兩組術后48 h內不良反應比較［例(%)］

3 討論

剖宮產術后疼痛是機體對疼痛本身和組織損傷的復雜生理反應，對產婦的影響體現在多個方面，如疼痛刺激能夠引起產婦體內的內源遞質及活性物質(如兒茶酚胺、醛固酮、皮質醇、抗利尿激素等)釋放［3，4］，作用于心肌、血管平滑肌能夠導致心率加快、心肌耗氧率增加，水鈉潴留導致心血管系統負擔加重，呼吸系統、內分泌系統、胃腸系統等也受到相應的影響［5］。產婦不同于一般外科患者，術后自身需要恢復的同時還要喂哺嬰兒，因此術后無痛對產婦有重要意義。剖宮產術后的有效鎮痛，對于產婦而言不僅減輕了手術給其帶來的痛苦，還有利于機體恢復。

PCA的臨床應用范圍較廣泛，尤其在控制術后急性疼痛方面有重要作用。PCEA主要用在使用硬膜外麻醉的產婦［6］，當手術結束后保留硬膜外導管，接入PCA泵，在手術結束前未出現疼痛反應時預先給予藥物，當感覺疼痛時，通過微量泵向硬膜外腔注入定量鎮痛藥物。該方法用藥量小，持續時間長，不良作用少，在疼痛藥理、心理學方面有一定的優越性。PCIA是將PCA裝置與靜脈穿刺針系統相連接，對全麻和術后需要保留靜脈通道的產婦尤為適用［7］。PCIA起效較PCEA快，適應證廣泛;但用藥量大，不良作用明顯，對全身多個系統影響較大，且鎮痛效果不如 PCEA 理想［8］。Cywinski等［9］比較了PCIA和PCEA在剖宮產術后鎮痛方面的療效，結果表明PCIA組不良反應(困倦、惡心、嘔吐、瘙癢等)發生率明顯高于PCEA組，兩組的鎮痛效果無統計學差別。Ducloy-Bouthors等［10］也在研究中比較了PCIA和PCEA在剖宮產術后鎮痛方面的效果，結果發現PCIA雖然鎮痛效果不如PCEA，但產婦滿意度較高。Qiao等也做了類似的研究，認為兩者鎮痛效果均良好，但PCIA導致產婦發生尿潴留率低。本研究結果顯示，PCEA 組術后60min、2 h、6 h、12 h、24 h時的 VAS評分均明顯低于 PCIA組，提示PCEA組的鎮痛效果明顯優于PCIA組。剖宮產術后疼痛包括傷口痛及宮縮痛兩方面，我們發現術后2 h PCEA組宮縮痛VAS評分明顯低于PCIA組，即在控制宮縮痛方面，PCEA有明顯優勢。在控制傷口痛方面兩者無統計學差異。PCIA組不良反應總發生率明顯高于PCEA組。這與其他學者的研究［9，10］基本一致。

綜上所述，剖宮產術后PCEA鎮痛效果優于PCIA，不良反應較少，為最佳鎮痛模式。在今后的研究中，應重點關注PCEA對產婦產后出血、子宮復舊、胃腸功能、排尿、泌乳等方面的影響。

［1］邢祖民，張忠其，張偉山，等.不同鎮痛方法對剖宮產患者血清白細胞介素-6、10影響的比較［J］.廣東醫學，2014，35(6):893-895.

［2］Zhu Z，Wang C，Xu C，et al.Influence of patient-controlled epidural analgesia versus patient-controlled intravenous analgesia on postoperative pain control and recovery after gastrectomy for gastric cancer:a prospective randomized trial［J］.Gastric Cancer，2013，16(2):193-200.

［3］陸英.不同鎮痛方式對剖宮產產婦術后恢復的影響［J］.實用臨床醫藥雜志，2010，14(20):104-105.

［4］Schenk MR，Putzier M，Kügler B，et al.Postoperative analgesia after major spine surgery:patient-controlled epidural analgesia versus patient-controlled intravenous analgesia［J］.Anesth Analg，2006，103(5):1311-1317.

［5］楊美英，陸佩華，肖輝.兩種輸注方式用于分娩鎮痛的臨床效果觀察［J］.廣州醫藥，2003，34(1):51-52.

［6］曾彩紅，伍淑韞，黃俊偉，等.羅哌卡因復合布托啡諾用于剖宮產術后硬膜外鎮痛的臨床研究［J］.河北醫學，2012，18(4):452-455.

［7］Costa-Martins JM，Pereira M，Martins H，et al.The influence of women's attachment style on the chronobiology of labour pain，analgesic consumption and pharmacological effect［J］.Chronobiol Int，2014，31(6):787-796.

［8］楊曉東.右美托嘧啶復合舒芬太尼自控靜脈鎮痛在剖宮術后鎮痛中的應用效果觀察［J］.中國現代藥物應用，2014，8(14):119-120.

［9］Cywinski JB，Parker BM，Xu M，et al.A comparison of postoperative pain control in patients after right lobe donor hepatectomy and major hepatic resection for tumor［J］.Anesth Analg，2004，99(6):1747-1752.

［10］Ducloy-Bouthors AS，Prunet C，Tourrès J，et al.Medical care organization in analgesia，anaesthesia and intensive care in maternity units:results from the National Perinatal Surveys in 2003 and 2010［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2013，32(1):18-24.