原發性腹膜癌的治療結果和預后相關因素分析

許 嵩 朱春芝 仝進毅

原發性腹膜癌的治療結果和預后相關因素分析

許 嵩 朱春芝 仝進毅

原發性腹膜癌；治療；預后

原發性腹膜癌（primary peritoneal carcinoma，PPC）是指原發于腹膜且廣泛累及腹膜，但雙側卵巢大小正常，無腫瘤浸潤或僅表面有微小浸潤的惡性腫瘤。該病可導致盆腹腔廣泛病變,其表現往往類似Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌。因常常以腹脹伴腹水及腹部包塊等為主要表現，原發腫瘤病灶定位困難而常常被誤診，治療方法以手術和化療為主。該病發病率低，術前誤診率高。目前的治療方案尚不成熟。本研究回顧性分析在本院治療的27例卵巢外腹膜癌患者的臨床資料，探討影響預后的相關因素，以期對今后的工作加以指導。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年3月—2010年10月本院婦科收治原發性腹膜癌患者27例，發病年齡38～83歲，其中≥60歲18例，＜60歲9例。

1.2 納入標準 病例入選標準為美國婦科腫瘤組1993年診斷標準：①雙側卵巢正常大小或生理性增大或因良性病變增大。②卵巢外的腫瘤病灶必須大于卵巢表面的腫瘤病灶。③顯微鏡下滿足下述情況之一：①卵巢無腫瘤浸潤；②腫瘤浸潤僅限于卵巢皮質，無間質受累；③腫瘤侵犯卵巢皮質和皮質下的間質，但范圍＜5mm×5mm；④不管有無卵巢皮質受累，腫瘤侵犯卵巢組織的范圍＜5mm×5mm。

1.3 病理結果 腫瘤的組織學和細胞學特征以漿液性類型為主，共有21例，類似卵巢漿液性乳頭狀腺癌，分化程度不限，另外，6例病理類型為漿液、黏液混合性。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者均接受手術加化療，手術為腫瘤細胞減滅術，包括全子宮、雙側附件、大網膜、闌尾切除以及其他部位肉眼可見腫瘤結節的切除，腫瘤分期為Ⅲ期15例，Ⅳ期12例。術中3例未能完成手術，腫瘤有明顯殘留，其余完成減瘤術者中14例殘留灶直徑＜2cm，另10例＞2cm。腫瘤病理類型漿液性腺癌21例，混合性上皮性癌6例。術后行PAC方案（順鉑+阿霉素+環磷酞胺）化療9例，TP方案（紫杉醇+順鉑/卡鉑）化療18例。

2.2 隨訪觀察 從術后開始隨訪，存活病例隨訪至2012年12月，隨訪時間為12.0～79.0個月，隨訪率為85.2%，生存期為腫瘤確診至死亡時間，失訪病例按截尾數據計算。

2.3 統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行統計分析。對觀察指標（包括年齡、殘余癌灶、腫瘤類型、化療方案）進行Kaplan－Meier生存分析，并用Log rank法檢驗，對于有顯著性差異的因素以Cox回歸模型進行多因素分析。顯著性檢驗水準α=0.05。

3 結果

3.1 生存分析 全組27例患者的中位生存時間為40個月（21～60個月），3年生存率為63%。以年齡60歲為標準分組，＜60歲和≥60歲患者的中位生存之間差異無統計學意義（χ2=0.35，P=0.554）；腫瘤分期為Ⅲ、Ⅳ期患者的中位生存時間差異無統計學意義（χ2= 0.018，P=0.894）；手術中殘余癌灶＜2cm和≥2cm患者的中位生存時間差異有統計學意義（χ2=6.285，P= 0.012）；腫瘤類型中漿液性腺癌患者的中位生存時間比混合型上皮性癌患者長（χ2=7.507，P=0.006）；術后行TP方案化療患者的中位生存時間比行PAC方案化療者長（χ2=9.779，P=0.002）。見表1。

3.2 單因素分析結果 Log rank法比較后得知，手術效果、腫瘤類型與化療方案與卵巢外腹膜癌患者的預后相關（P均＜0.05）；而發病年齡、腫瘤分期與患者的預后無明顯相關性（P＞0.05）。

3.3 Cox回歸模型的多因素分析結果 腫瘤類型與化療方案為影響患者預后的獨立因素（P均＜0.05），見表2。

表1 影響27例腹膜癌患者預后的單因素相關分析

表2 影響27例腹膜癌患者預后的Cox多因素分析

4 討論

原發性腹膜癌好發于絕經后女性，發生隱匿，臨床表現為腹脹、腹水、腹部包塊等，易誤診為卵巢癌、結核性腹膜炎、消化道腫瘤等。治療原則一般參照Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌[1]，即腫瘤細胞減滅術及術后輔以鉑類藥物為基礎的聯合化療。治療后血清CA－125的水平對于預后具有預測價值[2]。

該病的手術原則應盡量切除所有肉眼可見的癌灶，力爭殘余瘤＜2cm。Dubemard等[3]報道晚期PPC患者淋巴結轉移率高達58%，因此，主張將盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除列入手術標準。我們的處理方法是：若探查發現腫大的淋巴結則常規清掃，否則就根據病灶擴散的程度進行個體化操作。本研究結果發現，手術效果與患者預后相關，術后殘余癌灶越小，但其并非影響生存的獨立因素，分析可能是由于未能完成滿意減瘤術的患者在治療時間上比較偏早，受到了治療經驗和化療方案的影響。

就病理類型而言,我們發現單純漿液性腺癌的生存期要長于混合型腫瘤的患者。一般漿液性腺癌在腹膜癌的病理類型中占絕大多數，但一旦混有黏液性成分呈混合型細胞來源和分化較差者，預后就要差一些。

腹膜癌與卵巢癌患者帶瘤生存概率大，故需探究更佳的治療方案[4]。化療是補充治療最有效的手段，國內學者提出，術后化療可以改善預后，腹腔化療優于靜脈化療[5]。基于本研究為回顧性研究的性質，所有患者的化療方案未嚴格統一，早期的8例患者采用PAC方案（順鉑+阿霉素+環磷酞胺），之后的19例患者采用TP方案（紫杉醇+順鉑/卡鉑）化療。對于上皮性來源的腫瘤來說，以紫杉醇為主的方案療效更好。而有研究提出腹膜癌易對鉑類藥物產生耐藥性[6]。本研究結果發現，TP方案的中位生存時間為44個月，PAC方案者只有29個月，表明TP方案更加適合該病。

原發性腹膜癌的治療方法尚無定論，本組資料單因素分析結果顯示，患者年齡與腫瘤分期并未對預后產生明顯影響，而手術效果、腫瘤類型與化療方案則與預后相關。手術的徹底性對于化療的療效亦會產生影響，因此對于肉眼可見的病灶應盡力清除。腹膜癌的腫瘤類型以漿液性上皮癌最常見，有時也會混有黏液性細胞或移行細胞，混合型腫瘤往往細胞分化較差，因而會對預后產生不利影響。TP化療方案可以延長生存時間，因此我們推薦紫杉醇和鉑類藥物聯合的方案。由于腹膜癌在腹腔內呈彌漫性種植分布，一般不會侵入過深，因此我們推測術后聯合使用靜脈、腹腔化療可能會延長患者的生存期，法國一項臨床研究推薦聯合使用減瘤手術和腹腔內熱化療[7]。

本組Cox回歸模型的多因素分析顯示，腫瘤類型與化療方案是影響預后的獨立因素。綜合來說，原發性腹膜癌應采用手術加化療的綜合治療以提高療效，手術應努力使殘余病灶＜2cm，而在化療方案上則以紫杉醇和鉑類藥物相聯合為佳。

原發性腹膜癌總體預后較差，目前仍在研究其他治療藥物和方法（如靶向治療等）。國外曾對一種具有抗腫瘤侵襲和轉移特性的尿激酶來源的多肽——A6進行過二期臨床研究，結果發現A6在研究劑量內對于卵巢癌和腹膜癌的患者并無明顯療效[8]，但加大劑量后的效果尚不明確；司美替尼是一種小分子分裂原活化酶抑制劑，最近研究發現它在復發性卵巢癌和腹膜癌的治療中具有效果[9]，但這些都需要進一步證實。

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［5］劉云春，岳天孚.女性原發性腹膜癌23例臨床分析［J］.天津醫藥，2007，35（1）：55－56．

［6］Eisenhauer EL，Sonoda Y，Levine DA，et al.Platinum resistance and impaired survival in patients with advanced primary peritoneal carcinoma：matched－case comparison with patients with epithelial ovarian carcinoma［J］.Am J Obstet Gynecol，2008，198（2）：213.e1－213.e7.

［7］Bakrin N，Gilly FN，Baratti D，et al.Primary peritoneal serous carcinoma treated by cytoreductive surgery combined with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy.A multi－institutional study of 36 patients［J］.Eur J Surg Oncol，2013，16（13）：1－6.

［8］Gold MA，Brady WE，Lankes HA，et al.A phase II study of a urokinase－derived peptide（A6）in the treatment of persistent or recurrent epithelial ovarian，fallopian tube，or primary peritoneal carcinoma：a Gynecologic Oncology Group study［J］.Gynecol Oncol，2012，125（3）：635－639.

［9］Farley J，Brady WE，Vathipadiekal V，et al.Selumetinib in women with recurrent low－grade serous carcinoma of the ovary or peritoneum：an open－label，single－arm，phase 2 study［J］.Lancet Oncol，2013，14（2）：134－140.

（收稿：2014－07－13 修回：2014－09－14）

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