手術治療經鷹嘴肘關節骨折脫位16例

劉志英 徐 杰 杜英勛 張永進

手術治療經鷹嘴肘關節骨折脫位16例

劉志英 徐 杰 杜英勛 張永進

肘關節；尺骨鷹嘴骨折脫位；肘關節后側入路；切復內固定手術

圖2 術后X線：冠突骨折塊較大，空心釘不經鋼板自尺骨背側固定向前固定冠突；尺骨近端粉碎骨折，尺骨鷹嘴解剖鎖定加壓接骨板固定；橈骨小頭骨折予以herbert空心釘固定。

經鷹嘴肘關節骨折脫位是肘關節創傷中嚴重的高能量損傷，在臨床上相對比較少見，常常表現為尺骨鷹嘴骨折合并有肘關節脫位的復雜肘關節損傷，常被誤診為向前孟氏骨折脫位[1]。我院骨科于2008年1月—2013年12月采用肘關節后側入路切復內固定手術治療經鷹嘴肘關節骨折脫位16例，獲得較好臨床效果，報道如下。

1 臨床資料

本組16例中男12例，女4例，年齡18～67歲；右側10例，左側6例；車禍傷12例，高墜傷4例，其中開放損傷3例；合并其他臟器損傷及骨折11例。根據尺骨骨折端類型及影像學表現，按照AO/ASIF骨折分類：B3型2例，C1型6例，C2型5例，C3型3例。16例均行X線及螺旋CT掃描重建，表現為尺骨鷹嘴骨折或尺骨近端干骺端骨折，相對于滑車的尺橈骨近端向前移位；但上尺橈關節無分離。見圖1（封三）。

2 治療方法

16例均在臂叢或全麻下手術。如為開放骨折先清創。肘后側入路暴露尺骨鷹嘴骨折端，直視下暴露冠突骨折端和關節內骨折塊，清除骨折端積血，對粉碎的骨塊直視下復位，先復位移位的冠狀突，用克氏針、鋼絲或螺釘固定，再將近端關節面的碎骨塊復位后應用克氏針臨時固定，確認關節面平整無缺損。對非粉碎的尺骨鷹嘴骨折應用克氏針張力帶固定，粉碎骨折采用鋼板螺釘固定，見圖2（封三）。對于細小碎骨塊，無法行固定者，予以取出，有骨缺損時，采用一期自體骨植骨。內固定完成后，被動屈伸肘關節并旋轉前臂，確認骨折及關節穩定，關節被動活動到正常范圍。切口內放置引流，對肘關節進行加壓包扎，術后第一天即可行手指的主被動屈伸活動。骨折穩定者，可不予石膏固定，早期行肘關節小范圍的主動屈伸活動。不穩定者術后予石膏托固定3周，3周后進行主動肘關節伸屈功能鍛煉，6周可行肘關節主被動功能鍛煉及旋轉練習。

3 治療結果

3.1 療效標準 按美國特種外科醫院（hospital of special surgery，HSS）肘關節功能評價標準[2]對肘關節疼痛、功能（包括活動、持久性和整體使用情況等）方面進行評估，優秀：90～100分，良好：80～89分，一般：70～79分，差：≤60分。

骨性愈合標準：（1）具有臨床愈合的各項標準[3]：①局部無壓痛及縱向叩擊痛；②局部無異?；顒?；③X線片顯示骨折處有連續性骨癡，骨折線已模糊；④拆除外固定后，如為上肢能向前平舉1kg重物持續達1min；如為下肢不扶拐能在平地上連續步行3min，并不少于30步；連續觀察2周骨折處不變形者；（2）X線片顯示骨癡通過骨折線，骨折線已消失或接近消失。

3.2 結 果 術后隨訪6～24個月，平均14個月。16例均達到骨性愈合標準，無內固定松動、螺釘或鋼板斷裂情況。按HSS肘關節評分標準，優5例，良8例，可2例，差1例（該例為多發傷，陳舊骨折）。優良率81.3%。

4 討論

經鷹嘴肘關節骨折脫位是一種嚴重的復雜的肘關節損傷，多發生于嚴重創傷或高能量損傷下，當肘關節屈曲90°，高能量暴力直接作用于前臂上段的背側所致。這種損傷創傷模式復雜、并發癥多、臨床預后相對不良。1974年Biga等首先將尺骨鷹嘴骨折合并尺橈骨近端向前脫位的肘關節復雜脫位定義為“經鷹嘴肘關節骨折脫位”，其X線表現為：尺骨鷹嘴的骨折線更靠近尺骨近端，骨折的粉碎區域涉及冠狀突或尺骨近端，尺橈骨同時向前側或背側移位，上尺橈關節多保持完好，有時合并橈骨頭骨折。本組有5例病例合并橈骨小頭骨折。但上尺橈關節無分離，韌帶和關節囊很少受累，這是與孟氏骨折前脫位的主要區別。其肘關節不穩定主要源于骨性結構破壞，而不是韌帶結構損傷。所以本組病例均未進行韌帶修補重建。

經鷹嘴肘關節骨折脫位屬于關節內骨折，保持關節正?；顒拥谋匾獥l件是關節軟骨面平整，因此手術治療要著重于恢復滑車切跡的輪廓解剖位置，達到解剖復位。其中冠突是肘關節穩定的重要解剖結構，同時又是肱肌和尺側副韌帶前束止點，恢復其高度、形狀和關節面的平整，顯得非常重要。較大的冠突骨折塊，可用拉力螺釘經鋼板或不經鋼板自尺骨背側固定骨折塊。小塊冠突骨折塊螺釘固定困難，可采用套索縫合法固定:自尺骨后緣內外側向冠突基底部鉆二個孔，將縫線引入骨孔并縫合冠突前方關節囊拉緊復位冠突，在尺骨背側打結固定。目的是恢復肘關節前側骨性支撐并保留前方關節囊止點，并不要求獲得精確的解剖復位[4]。對于骨折破壞嚴重，無法行內固定的粉碎性冠狀突骨折也可考慮行骨移植術以重建冠狀突，重建材料可取自體髂嵴骨、尺骨鷹嘴尖部、橈骨頭骨折塊等。

對于經尺骨鷹嘴肘關節脫位，尺骨近端骨折屬非粉碎骨折，可應用克氏針加張力帶固定的療效是可靠的[5]。但對于尺骨近端粉碎骨折，則常需應用鋼板和螺釘固定。臨床上新設計的尺骨鷹嘴解剖鎖定加壓接骨板，更適合固定粉碎的尺骨鷹嘴，它允許單皮質固定而不影響固定強度，有利于放置髓內螺釘[6]，并與其它螺釘垂直，形成一個有效的交鎖結構，明顯增加了肘關節的穩定性。本組對于粉碎性尺骨鷹嘴骨折均使用尺骨鷹嘴解剖鎖定加壓接骨板，取得良好的固定效果。橈骨小頭骨折固定也十分必要，因為肱橈關節是抗前臂軸向和外翻應力的重要穩定機制。完整的橈骨頭或合適假體才能有效防止肘外翻。目前一般采用微型鋼板固定、螺釘固定恢復橈骨小頭的完整性，粉碎骨折也可行橈骨小頭置換術。

在有效穩定的內固定基礎上，仍需通過早期功能鍛煉，促進軟骨面愈合及通過磨合恢復肱骨下端、鷹嘴凹關節面的平整及肘關節正常功能[7]。本組病例均鼓勵早期功能鍛煉，3周后即去除石膏進行有效的肘關節功能鍛煉。同時也可鋪以適當的理療康復訓練，一般都能取得良好效果。

［1］Mouhsine E，Akiki A，Castagna A，et al.Transolecranon anterior fracture dislocation［J］.J Shoulder Elbow Surg，2007，16（3）：352－357.

［2］Figgie MP，Inglis AE，Mow CS，et al.Total elbow arthroplasty for complete ankylosis of the elbow［J］.J Bone Joint Surg（Am），1989，71（4）：513－520.

［3］吳在德，吳肇漢，鄭樹，等.外科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：728.

［4］周智勇，陳旭，蔣協遠.經鷹嘴肘關節骨折脫位的診斷與治療［J］.中華創傷骨科雜志，2012，14（4）：342－345.

［5］潘峰，梁緒，梁炳生.經鷹嘴肘關節骨折脫位診斷與治療［J］.國際骨科學雜志，2009，30（5）：302－304，307.

［6］蔣協遠.肘部骨折脫位的治療進展［J］.中國骨傷，2010，23（9）：645－647.

［7］Mortazavi SM，Asadollahi S，Tahririan MA.Functional outcome following treatment of transolecranon frature－dislocation of the elbow［J］.Injury，2009，37（3）：284－288

（收稿：2014－08－09 修回：2014－10－27）

浙江省東陽市人民醫院骨科（東陽 322100）

劉志英，Tel：13758953658；E－mail：liuzhiyin2@sohu.com