安宮方治療封閉抗體低下型復發性自然流產臨床觀察

錢綠麗丁彩飛

安宮方治療封閉抗體低下型復發性自然流產臨床觀察

錢綠麗1丁彩飛2

復發性自然流產；封閉抗體；配偶淋巴細胞主動免疫治療；安宮方

復發性自然流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指連續發生2次或2次以上妊娠不足28周、胎兒體質量不足1000g的自然流產，過去定義為妊娠28周前連續發生3次或3次以上的自然流產，稱習慣性流產[1]。RSA發生率約占育齡期婦女1%[2]。RSA發生機制復雜，近1/2的RSA患者的病因未明[3]，稱為原因不明性復發性流產，且認為大多跟免疫因素有關[4]。正常妊娠時母體通過復雜精細的免疫系統調控,使母體處于免疫耐受狀態,保護胚胎不受母體免疫系統排斥而流產[5]。封閉抗體（blocking antibodies，BA）低下使母體免疫系統識別能力增強，從而導致RSA[6]。配偶淋巴細胞主動免疫治療是目前廣泛應用于BA低下的一種方法[7]，但卻存在血源性疾病感染的可能和療效的不確定[8]。本研究觀察安宮方治療BA低下型RSA療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年1月—2014年3月浙江省中西醫結合醫院生殖醫學科門診及住院RSA患者共44例，采用隨機數字表法分為安宮方組22例，年齡25～35歲，平均（29.68±3.64）歲；自然流產數2次17例，3次4例，3次以上1次。免疫組22例，年齡25～35歲，平均（29.91±3.45）歲；自然流產數2次18例，3次4例，3次以上無。兩組年齡、流產數具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 參照《中華婦產科學》相關標準[9]，與同一性伴侶連續遭受2次或2次以上的妊娠28周前胎兒丟失者；流式細胞儀檢測封閉抗體水平（抗CD3－BE、抗CD4－BE、抗CD8－BE）至少1項低下者；中醫證型標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》、《中醫婦科學》[10]及《中醫病癥診斷療效標準》擬定“脾腎虧虛兼血瘀”證型標準。主要證候：頭暈耳鳴，腰酸膝軟，氣短懶言，納少便溏，夜尿頻多，眼眶黯黑或面有暗斑，刺痛、痛有定處、拒按，脈絡瘀血（諸如口唇、齒齦、爪甲紫暗），皮下瘀斑，癥積，離經之血，舌質紫暗或有瘀斑瘀點，脈沉細或澀。以上證候中“腰酸膝軟、氣短懶言、舌質紫暗”必備，兼具其余證候中的2項，即可診斷。

1.3 納入、排除標準 納入標準：符合上述診斷標準，年齡25～35歲的育齡婦女，簽署知情同意書并能按計劃堅持治療者。排除標準:男方精液常規分析不在正常范圍、性生活不正常、有內分泌及其他免疫性疾病史；女方有內分泌失調、甲狀腺功能異常及女性生殖道畸形;雙方有弓形體、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、風疹病毒感染；雙方染色體核型分析異常；女方抗心磷脂抗體、抗精子抗體或抗子宮內膜抗體等陽性；夫妻雙方肝腎功能、心電圖、血尿常規等見明顯異常；過敏體質或對多種藥物過敏者；未按規定治療用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

2 治療方法

安宮方組給予安宮方（太子參、黃芪、茯苓各15g，當歸10g，白術12g，川斷、槲寄生各15g，紅花10g，菟絲子12g，丹參15g，山萸肉9g，炙甘草5g），水煎服（由本院煎藥室代煎），每天1劑，分早晚2次口服，連續治療3個月為1個療程，3個月后復查封閉抗體。治療期間避孕，月經期停服，經凈后繼服。免疫組采用配偶淋巴細胞主動免疫治療法[11]。操作步驟如下：①排除配偶患有傳染性疾病后，抽取肝素抗凝靜脈血25mL，生理鹽水稀釋至60mL后將血液沿管壁緩慢疊加于淋巴細胞分離液面上，注意保持界面的清楚，2000r/min，離心15min，分離淋巴細胞；②吸取位于上、中層界面的白色云霧層狹窄帶中的淋巴細胞，2000r/min，離心10min；③去上清液，加入0.1mL無菌注射水，一次性吸管混勻，加入RPMI 1600培養液至10mL，2000r/min，離心10min，再次棄去上清液，加RPMI 1640培養液至5mL；④將含有淋巴細胞的培養液轉移至加有0.1mL注射用重組人細胞干擾素γ的培養瓶中，置37.0℃，5%CO2培養箱中培養3天。⑤培養后的淋巴細胞混合液離心2000r/min，10min，棄去上清液，生理鹽水洗滌1次后稀釋至1mL，在妻子雙下臂內側肘窩下緣行多點皮內注射，每次每點注射0.1～0.2mL，30min后觀察局部情況；⑥每4周接種1次，連續接種3次為1個療程，治療期間避孕，接種3次后復查封閉抗體。

觀察指標：兩組治療后封閉抗體轉陽情況；兩組中醫癥狀評分改善情況（按程度無、輕、中、重分級,其對應分值分別為0、1、2、3分）。采用尼莫地平法，即（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%[12]。

3 治療結果

3.1 療效標準 痊愈：封閉抗體三項均轉陽,癥狀、體征消失或基本消失，癥狀積分減少≥95%；顯效：封閉抗體三項均轉陽，癥狀、體征均有改善，癥狀積分減少≥70%；有效：封閉抗體一項或兩項轉陽，癥狀、體征均有好轉，癥狀積分減少≥30%；無效：封閉抗體水平如治療前水平或更低，癥狀及體征無明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少不足30%。

3.2 兩組臨床癥狀積分比較 兩組治療前癥狀積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與治療前比較，免疫組差異無統計學意義（P＞0.05）；安宮方組差異有統計學意義（t=5.257，P＜0.01）；安宮方組治療后癥狀積分明顯低于免疫組（P＜0.0），見表1。

表1 兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后癥狀積分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與免疫組比較，△P＜0.05

組別免疫組安宮方組例數22 22治療前11.82±4.88 10.91±4.30治療后11.32±4.25 7.73±4.26*△

3.3 兩組實驗室指標比較 治療前兩組抗CD3－BE、抗CD4－BE、抗CD8－BE總陽性數經秩和檢驗，差異無統計學意義（Z=－0.821，P=0.412）。治療后兩組含抗CD3－BE、抗CD4－BE、抗CD8－BE總陽性數均有明顯提高（免疫組Z=－2.584，P=0.010，安宮方組Z=－3.531，P＜0.01）。安宮方組含抗CD3－BE、抗CD4－BE、抗CD8－BE的總陽性數優于免疫組（Z=－2.469，P =0.014），見表2。

表2 兩組治療前后封閉抗體陽性數比較（例）

兩組治療前各封閉抗體抗CD－BE比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），治療后兩組各封閉抗體抗CD－BE均有明顯提高（免疫組抗CD3－BE治療前后比較t=－2.819，P=0.010；抗CD4－BE治療前后比較t=－2.112，P=0.047；抗CD8－BE治療前后比較t=－2.181，P=0.041，P均＜0.05）。安宮方組抗CD3－BE治療前后比較t=－2.751，P=0.012；抗CD4－BE治療前后比較t=－2.294，P=0.032；抗CD8－BE治療前后比較t=－3.731，P=0.001，P均＜0.05。但組間比較差異無統計學意義（P均＞0.05），見表3。

3.4 臨床療效比較 免疫治療組治愈1例，顯效6例，有效10例，無效5例，有效率77.27%；安宮方治療組治愈4例，顯效11例，有效4例，無效3例，有效率86.36%。經秩和檢驗，差異有統計學意義（Z=－2.211，P=0.027）。安宮方治療組治療效果優于免疫治療組。但兩組總體有效率比較，差異無統計學意義（校正χ2=0.153，P=0.696）。

4 討論

現代生殖免疫學認為，胎兒1/2的基因來源于父系，因此正常妊娠是一種成功的半同體移植。引起免疫學異常的RSA分為兩大類，即自身免疫型RSA和同種免疫型RSA[13]。自身免疫包括抗磷脂抗體（APA）、抗核抗體（ANA）、抗精子抗體（ASA）、抗子宮內膜抗體（EMA）等[14]。同種免疫型RSA主要表現為封閉抗體缺乏[15]。正常孕產婦血清中的封閉抗體主要由胚胎表面人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）以及主要表達于滋養層的淋巴細胞交叉反應抗原（trophoblast－lympholta crossreactivity，TLX）而產生的，可通過與相應的抗原結合而防止胚胎父系抗原被母體免疫系統識別和殺傷，從而維持妊娠[16]。目前我院檢測患者血清BA主要對配偶外周血T淋巴細胞CD3、CD4、CD8的抗原反應。研究表明，如果滋養葉細胞無法有效表達CD3相關的TLX抗原，則減弱對CD3抗原的生理性刺激。CD3抗原對T細胞的內傳導信號具有增強活化作用，從而有利于正常母胎免疫調節網絡的建立。CD4抗原能增強TCR－CD3對主要組織相容性抗原系統（MHC）－II類抗原的結合，CD8抗原有助于介導細胞毒性T細胞損傷靶抗原。目前針對BA缺乏的主要手段是主動免疫治療即通過提取患者配偶淋巴細胞后多點注射至患者皮內使之產生具有保護胚胎免受免疫攻擊的抗體[17]。國外研究[18]報道，主動免疫治療有效率約87%～96%，國內學者報道有效率約為87%，本研究為77.27%。但主動免疫治療有過敏反應、傳染?。ǜ窝住⒕藜毎《尽滩。﹤鞑ゼ按龠M腫瘤的轉移等風險，且痛苦大，不易被接受。

RSA屬中醫“滑胎”范疇。中醫認為，腎為先天之本，生殖的根本。脾為后天之本，氣血生化之源，其運化的水谷精氣為免疫功能的物質基礎。若腎虛或脾腎不足，氣血虛弱或宿有癥瘕之疾，傷及沖任均可導致胎元不固而致滑胎。結合臨床觀察筆者認為，封閉抗體低下型RSA的主要證型為脾腎虧虛兼血瘀。安宮方為浙江省中西醫結合醫院生殖醫學科治療RSA的有效驗方，其中太子參、黃芪、白術、茯苓具有健脾作用。藥理研究[19]表明，太子參75%醇提物能對環磷酰胺（Cy）所致T、B淋巴細胞轉化功能低下，白細胞吞噬功能降低及遲發型超敏反應（DTH）減弱有明顯對抗作用；黃芪含有的多糖、皂苷、黃酮等能增強和調節機體免疫功能[20]；Lee等[21]研究發現白術能刺激Th1型淋巴細胞增殖，產生抗體，調節免疫反應。川斷、槲寄生、菟絲子為壽胎丸加減，具有補腎安胎作用。萸肉中多糖類成分能增強免疫功能，提高小鼠腹腔巨噬細胞吞噬百分率[22]。當歸、丹參、紅花具有活血化瘀作用，其中當歸中的主要水溶性成分當歸多糖能激活T、B淋巴細胞、巨噬細胞等免疫細胞，并增強免疫調節作用[23]。丹參具有雙向免疫調節功效，主要通過免疫細胞、細胞因子、抗體及免疫復合物而發揮作用[24]。紅花水煎液對小鼠的非特異性免疫功能及細胞免疫功能均有明顯的增強作用，提高單核細胞的吞噬能力[25]。炙甘草為使藥，調和藥味。諸藥合用補益脾腎，養血活血，調節免疫，促進封閉抗體提高，改善脾腎虧虛血瘀諸癥，從而達到治療效果。

表3 兩組治療前后抗CD3－BE、抗CD4－BE、抗CD8－BE水平比較（±s）

表3 兩組治療前后抗CD3－BE、抗CD4－BE、抗CD8－BE水平比較（±s）

組別免疫組安宮方組P抗CD8－BE例數 抗CD3－BE P 抗CD4－BE P 2 2 2 2治療前－0.33±2.54－0.74±2.12治療后1.67±2.44 0.93±1.93 0.010 0.012 0.570治療前－1.41±2.04－0.19±2.02治療后－0.10±1.96 1.09±1.12 0.047 0.032治療前0.23±2.24－0.79±2.24 0.053治療后1.34±1.74 1.09±1.03 0.141 P 0.041 0.001

本研究兩組治療后均能提高封閉效率，安宮方組總有效率86.36%，免疫治療組為77.27%。同時安宮方能顯著改善患者的臨床癥狀。

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（收稿：2014-09-12 修回：2014-11-21）

1浙江中醫藥大學（杭州 310053）；2浙江省中西醫結合醫院生殖醫學科（杭州 310003）

丁彩飛，Tel：13588810881