PICCO監測與嚴重心力衰竭患者預后相關性分析

王益群 陸 紅 徐 剛 章 暉 徐紅祥 徐露巧 陳靈敏

PICCO監測與嚴重心力衰竭患者預后相關性分析

王益群 陸 紅 徐 剛 章 暉 徐紅祥 徐露巧 陳靈敏

嚴重心力衰竭；PICCO監測；預后

心力衰竭（heart failure，HF）是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環和（或）體循環淤血，器官組織血流灌注不足為臨床表現的一組綜合征，主要表現為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留[1]。脈搏指示連續心輸出量監測（PICCO）通過經肺熱稀釋技術與脈搏輪廓波形分析技術相結合，能實時動態評估心輸出量情況，同時可監測心排血量（CO）、心排指數（CI）、每搏輸出量指數（SI）、左室每搏做功指數（LVSWI）、全心射血分數（GEF）、中心靜脈壓（CVP）、心功能指數（CFI）、血管外肺水指數（EVLWI）、肺血管通透性指數（PVPI）、全心舒張末期容積指數（GEDVI）等多項血流動力學指標，及時了解心力衰竭患者心臟功能及容量負荷狀態，以此對患者病情進行早期判斷、早期處理以提高搶救成功率。筆者收集本院56例嚴重心力衰竭患者的PICCO指標，并觀察其與預后的相關性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月—2014年9月本院重癥醫學科收治的嚴重心力衰竭患者56例，其中冠心病36例，肺心病16例，高血壓性心臟病4例；男44例，女12例。根據患者住院期間內是否死亡，分為死亡組20例，存活組36例。所有患者均符合NYHA心力衰竭分級Ⅳ級的診斷標準[1]，均自愿行PICCO監測，并簽署有創操作風險知情同意書及貴重材料使用知情同意書。PICCO監測在患者入ICU 24h內進行。排除標準：入ICU 24h內死亡；有股動脈穿刺處感染、肝素過敏或其他PICCO監測禁忌者；入ICU 24h后進行監測；中途自動放棄者；存在嚴重心律失常、瓣膜性心臟病、慢性腎功能不全等。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別死亡組存活組例數20 36 tP年齡（歲）63.17±17.28 74.13±6.52 -1.744 0.107 APACHE II評分（分）32.40±2.07 30.33±4.64 0.933 0.369

1.2 方 法 所有患者均予氣管插管、機械通氣、常規鎮痛、鎮靜等一般對癥支持治療。PICCO監測方法：患者取平臥位，經右側鎖骨下靜脈置入雙腔深靜脈導管（7Fr）。經右或左側股動脈置入PICCO動脈溫度壓力導管（PV2014L16N，Pulsion公司），導管通過PV8115壓力傳感器（Pulsion公司），連接帶PICCO模塊的PHILIPS監護儀（MP40）。測量指示劑用15mL（具體根據患者體質量和胸腔內液體量調整）的冰鹽水（0～4℃），快速（4S內）注入中心靜脈導管中，進行有創血流動力學監測。分別于0、8、16、24、32、40、48h測定，并記錄CO、CI、SI、LVSWI、GEF、CFI、EVLWI、GEDVI、PVPI等多項血流動力學指標。每個時間點均重復測量3次，取平均值。再分別計算每個患者各項指標的均數。評價各項指標與死亡的關系。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料以（±s） 表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

存活組CO、CI、SI、LVSWI、GEF、CFI值均高于死亡組（P＜0.05）；兩組CVP、EVLWI、GEDVI均數均明顯高于正常值，但兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組PVPI值均處于正常范圍，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討 論

心力衰竭又稱“心肌衰竭”，不是一個獨立的疾病，而是各種病因致心肌病的嚴重階段，在ICU中比較常見。急性重度心力衰竭病情兇險，治療稍有不慎，就有可能引發嚴重后果，因此必須嚴密監測，為臨床治療提供指導[2]。目前，臨床上常用留置中心靜脈導管、經食管多普勒技術、超聲心動圖、Swan-Ganz導管技術測量心臟前負荷，但是研究發現這些測量方法不能反映心力衰竭的血容量負荷，并且CVP、肺動脈楔壓等指標在機械通氣時易受胸腔內壓的影響[3]。

脈搏指示劑連續心排血量（pulse indicator continous cadiac output，PICCO）是一種新的脈搏輪廓連續心排血量與經肺溫度稀釋心排血量聯合應用技術，PICCO技術在熱稀釋測量的同時，分析動脈脈搏輪廓并計算出主動脈順應性。根據校正動脈脈搏輪廓公式，計算個體化的每搏量（SV）、心排血量（CO）和每搏量變異（SVV），以達到多數據聯合應用監測血流動力學變化的目的[4]。

研究表明，CO、SI是反映心臟功能的主要指標，數值的降低，提示心排血量的下降，心臟功能的減退；SI變化是血流量和心肌收縮發生變化的早期信號。上述指標的監測能更好地反應慢性肺源性心臟病患者的心臟功能狀況，指導臨床合理用藥和療效判斷[5]。本研究提示兩組患者CO、CI、SI、LVSWI、GEF、CFI各指標均較正常值偏低，且死亡組較存活組更低，并且差異有統計學意義（P＜0.05）；但CVP、GEDVI兩項指標均數均高于正常值，但差異無統計學意義，考慮可能與兩組患者均存在嚴重心力衰竭，均存在右心或全心容量過負荷有關。而EVLWI兩組均數均明顯高于正常值，支持均有肺水腫存在，但差異無統計學意義（P＞0.05）。PVPI兩組均數均處于正常范圍，支持本組患者為嚴重心衰引起的以靜水壓性肺水腫為主，而非感染或其他原因引起的高通透性肺水腫。

表2 兩組PICCO血流動力學監測指標比較（±s）

表2 兩組PICCO血流動力學監測指標比較（±s）

注：CO：心排血量，CI：心臟指數，SI：每搏輸出量指數，LVSWI：左心室每搏做功指數，GEF：全心射血分數，CVP：中心靜脈壓，CFI：心功能指數，EVLWI：血管外肺水指數，PVPI：肺血管通透性指數，GEDVI：全心舒張末期容積指數

組別死亡組存活組例數20 36 tP CO（L/min）3.10±0.83 4.92±0.97 -3.693 0.004 CI [L/（min·m2）] 1.73±0.42 3.05±0.67 -3.936 0.002 SI（mL/m2）21.57±5.58 36.90±11.60 -3.332 0.006 LVSWI（g-m/m2）17.83±6.02 42.97±16.36 -3.266 0.007 GEF（%）10.49±2.57 17.24±3.22 -4.013 0.002 GEDVI（mL/m2）871.93±266.59 858.31±135.45 0.129 0.900 CVP（mmHg）17.67±6.16 15.43±3.15 0.914 0.378 CFI（L/min）1.97±0.40 3.46±0.50 -5.766 0.000 EVLWI（mL/kg）17.85±10.75 10.93±4.30 1.740 0.107 PVPI（mL/kg）2.98±0.93 1.88±0.90 2.161 0.052

APACHEⅡ評分是目前在危重病病情評估中應用最為廣泛且權威的評價系統[6-7]。APACHEⅡ評分超過25分，死亡率可能達到92.73%以上[8-9]。本研究入選患者除1例APACHEⅡ評分為24分外，其余患者APACHEⅡ評分均大于25分，可見APACHEⅡ評分在特別嚴重患者中預測預后有一定誤差。PICCO技術僅用一根中心靜脈導管和動脈導管，就能提供多種特定數據；操作簡單，能在床邊進行，損傷小，避免了肺動脈導管的損傷與危險[4]。針對嚴重心力衰竭患者，PICCO監測指標評估患者預后，在一定程度上彌補了APACHEⅡ評分的不足。

本組研究樣本量較小，所測得的數據有偏差的可能，且嚴重心力衰竭時血流動力學情況復雜，須待大樣本的臨床研究進一步觀察。但PICCO創傷性較小，同時可以提供準確、連續的血流動力學監測數據。經過PICCO有創血流動力學監測，結合各項指標，能及時準確的了解患者容量狀態及外周血管阻力狀態，從而更加有效的指導治療，并且能夠及時評估治療反應，對于搶救分秒必爭的嚴重心衰患者顯得尤其重要。同時還能結合APACHEⅡ評分，更加準確預測患者的預后，通過直觀的數據告知家屬病情的嚴重性，減少不必要的糾紛。

但是由于PICCO自身測量原理的限制，對心律失常、體溫快速變化、心內分流、動脈瘤、肺切除、肺栓塞和體外循環的患者，PICCO的某些測量值可能會受影響[9]。

［1］葛均波，徐永健.內科學［M］.第8版.北京：人民衛生出版社，2013：162.

［2］馮裕，古妙寧，朱秀龍,等.漂浮導管技術在嚴重急性心力衰竭患者中的臨床應用效果分析［J］.當代醫學，2010，16（21）：52-53.

［3］熊霞，謝穎.PICCO監測指標與嚴重心力衰竭患者預后的相關性研究［J］.護理研究，2013，27（4）：1116-1117.

［4］劉大為，邱海波，嚴靜.中國重癥醫學專科資質培訓教材［M］.北京：人民衛生出版社，2013：92-97.

［5］張鵬，沈軍華.慢性肺源性心臟病患者臨床血流動力學監測方法的比較［J］.海南醫學，2011，22（22）：68-69.

［6］Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ：a severity of disease classcation sytem［J］.Crit Care Med，1985，13（10）：818-839.

［7］Lopez de Toro Martin Consuegra I，Sanchez casado M，Rodriguez Villors，et al.Evaluation of eosinopenia as an infectionmarker in critical care patients［J］.Med lntensiva，2010，34（4）：246-253.

［8］江學成.危重疾病嚴重程度評分臨床應用和意義［J］.中國危重病急救醫學，2000，12（4）：195-197.

［9］王辰，席修明.危重癥醫學［M］.北京：人民衛生出版社，2012：782-784.

（收稿：2014-10-20 修回：2014-11-05）

浙江省永康市第一人民醫院重癥醫學科（永康 321300）通信作者：王益群，Tel：13735706003；E-mail：YKLHB001@SINA.COM