多臟器功能障礙綜合征患者血漿B型利鈉肽水平測定的價值

劉 鈺 丁偉琪 曾 俊 陳建飛

多臟器功能障礙綜合征患者血漿B型利鈉肽水平測定的價值

劉 鈺 丁偉琪 曾 俊 陳建飛

多臟器功能障礙綜合征；血漿；BNP

多臟器功能障礙綜合癥（MODS）是指機體受到嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷等打擊后，同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上器官功能障礙以致衰竭的臨床綜合征。具有高病死率、治療高耗資和治療成本持續(xù)增加的特點，是當(dāng)前重癥患者疾病發(fā)展中后期死亡的主要原因[1]。其血流動力學(xué)表現(xiàn)為高動力型循環(huán)“高排低阻型”，即主要表現(xiàn)為體循環(huán)阻力下降同時伴有心輸出量正常或增加，肺循環(huán)阻力通常略有增加，右心室后負荷增高，右心室張力增高；同時炎癥介質(zhì)的釋放可導(dǎo)致左右心室的功能受到明顯抑制，心室射血分數(shù)下降，左心室通過增加舒張末容積以增加心搏量。血漿B型利鈉肽（BNP）是心功能不全診斷和判斷預(yù)后的一個十分敏感的客觀指標。本研究旨在通過對MODS患者血漿BNP水平的監(jiān)測分析，探討血漿BNP水平對MODS患者嚴重程度及預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年5月—2012年5月，因多臟器功能障礙綜合征入院患者42例（MODS組）。病例入選標準：多臟器功能障礙綜合征診斷標準參照1995年制定的“廬山會議”標準[2]。排除有并發(fā)腫瘤或近期服用β受體阻滯劑和血管腎張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等有可能導(dǎo)致BNP血漿濃度改變的病例。健康體檢者42名（健康組），健康人群入選標準：年齡32～60歲，無心、肝、腎、肺等重大臟器疾病，酗酒者除外。兩組年齡、性別等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 研究方法 多臟器功能障礙綜合征患者入院后1h內(nèi)行血漿BNP水平測定并定期進行MODS評分，以Marshall提出的多器官功能障礙評分標準進行評分，分呼吸、腎臟、心血管、血液及神經(jīng)系統(tǒng)等五系統(tǒng)評分[6]。所有病例除常規(guī)體檢外均檢測血漿BNP水平、血常規(guī)、血氣分析、凝血功能全套、血生化全套、心肌酶譜、胸部X線平片、心電圖、B超、Glasgow昏迷量表等。血漿BNP水平檢測：早晨空腹抽血，存于血常規(guī)試管中約1.5mL送檢；采用美國BIOSITE公司Triage Meter Plus免疫熒光定量快速診斷儀。血漿BNP及MODS評分每6h進行1次，取1天內(nèi)4次測量結(jié)果的最高值。對多臟器功能障礙綜合征患者按《實用內(nèi)科學(xué)》和《實用外科學(xué)》進行規(guī)范診治，積極控制原發(fā)病，對存在感染的患者可應(yīng)用抗生素并引流感染灶，并以糖皮質(zhì)激素與非激素抗炎藥阻斷炎癥發(fā)展，監(jiān)測患者血糖情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿BNP水平比較 多臟器功能障礙綜合征患者治療前血漿BNP水平（1056.41±236.58）pg/ mL，明顯高于健康對照組的（36.55±20.37）pg/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 多臟器功能障礙綜合征患者血漿BNP水平及MODS評分比較 多臟器功能障礙綜合征患者42例最終死亡12例，存活30例。死亡組血漿BNP峰值水平及MODS峰值評分明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 多臟器功能障礙綜合征患者血漿BNP水平及MODS評分比較（±s）

表2 多臟器功能障礙綜合征患者血漿BNP水平及MODS評分比較（±s）

注：BNP：血漿B型利鈉肽；MODS：多臟器功能障礙綜合征

21.55±3.69 6.12±1.12 25.9315＜0.01死亡組存活組12 30 tP 2820.23±1277.7 339.45±66.58 12.5659＜0.01

3 討論

近20年來的研究顯示，多臟器功能障礙綜合征患者的病死率高達70%左右，而其病情進一步發(fā)展為多臟器功能衰竭后，病死率高達90%以上，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)亟待解決的難題[4-5]。

BNP由心房和心室共同分泌，主要來源于心室，其分泌與心室壁張力和壓力增加有關(guān)[6]。BNP的調(diào)控主要在轉(zhuǎn)錄水平，很少受到外界因素如姿勢、鹽負荷改變、快步行走等的影響，在健康人靜脈血中的濃度很低且波動很小；只有在相對較長時間的刺激下，經(jīng)過mRNA的表達增加，才導(dǎo)致BNP的合成及分泌增加。因此BNP比ANP更能較為準確地反映機體的心血管機能狀態(tài)。

BNP的生理作用主要有擴張血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、抑制促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的釋放及抑制交感神經(jīng)的過度反應(yīng)、促進尿鈉排泄、減少水鈉潴留，參與調(diào)節(jié)血壓、血容量及鹽平衡，可以減少體循環(huán)和肺循環(huán)血管阻力，降低全身動脈血壓（后負荷）、靜脈回流（前負荷）和心房心室舒張末壓，其結(jié)果是心輸出量增加、舒張功能提高；還可以降低外周血管交感神經(jīng)的興奮性，降低迷走傳入神經(jīng)的激活閾值，從而抑制因前負荷降低而引起的反射性心動過速和血管收縮，維持正常平均動脈壓[7-8]。另外，BNP作為一種心室來源的抗纖維因子，對血管平滑肌細胞、系膜細胞、纖維母細胞的增生有抵制作用，可以對心室重塑進行局部調(diào)節(jié)[5]。BNP主要應(yīng)用于充血性心力衰竭（CHF）的臨床診斷、心源性與非心源性致病因素的鑒別、心功能不全的評價、急性心肌梗死（AMI）的預(yù)后判斷等。

多臟器功能障礙綜合征的發(fā)病機制主要為：①微循環(huán)障礙；②再灌注損傷；③腸道細菌、毒素移位；④全身性炎癥反應(yīng)綜合征。其血流動力學(xué)主要表現(xiàn)為體循環(huán)阻力下降同時伴有心輸出量正常或增加，肺循環(huán)阻力通常略有增加，右心室后負荷增高，右心室張力增高；同時炎癥介質(zhì)的釋放可導(dǎo)致左右心室的功能受到明顯抑制，心室射血分數(shù)下降，左心室通過增加舒張末容積以增加心搏量[9]。因而我們推測多臟器功能障礙綜合征患者有一個左右心室壓力負荷和心室壁張力增加進而刺激BNP分泌增加的過程。近年來國外已有研究[10-11]發(fā)現(xiàn)肺功能不全、心血管功能不全、腎功能不全患者的BNP水平均可出現(xiàn)不同程度升高。所以多臟器功能障礙綜合征可能存在血漿BNP濃度的改變，并且可能與病情嚴重程度及預(yù)后有關(guān)。本研究顯示，多臟器功能障礙綜合征患者血漿BNP水平明顯高于健康對照組，且死亡組血漿BNP水平及MODS評分明顯高于存活組（P＜0.01），說明多臟器功能障礙綜合征患者血漿BNP水平不僅反映了心肌損傷的程度，而且在一定程度上反映了多臟器功能障礙綜合征的嚴重程度，經(jīng)治療后下降不明顯者或增高者，提示病情越嚴重。

綜上所述，多臟器功能障礙綜合征患者血漿BNP水平的升高與其嚴重程度和死亡風(fēng)險密切相關(guān)，提示血漿BNP水平可作為多臟器功能障礙綜合征患者評估病情和判斷預(yù)后的實驗室指標。

［1］劉大為.實用重癥醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：387.

［2］黃峻，張勁松.急危重癥診斷流程與治療策略［M］.北京：科學(xué)出版社，2007：239-246.

［3］ Marshall JC，Cook DJ，Christou NV，et al.Multiple argan dysfunction score：a reliable descriptor of a complex clinical outcome［J］.Crit Care Med，1995，23（10）：1638-1652.

［4］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.成人嚴重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（2）：121-122.

［5］胡大一，楊振華.B型鈉尿肽的臨床應(yīng)用和最新進展［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2006：17-19.

［6］Maisel A.B-type natriuretic peptide levels：diagnostic and prognosticin congestive heart failure：whats next［J］.Circulation，2002，105（20）：2328-2331.

［7］Holmes SJ，Espiner EA，Richards AM，etal.Rennal，endocine and hemodynamic effects of human brain natriuretic peptide in normal man［J］.Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism，1993，76（1）：91-96.

［8］Yoshimura M，Yasue H，Okumura M，et al.Different secrection pattems of natriuretic peptide and brain natriuretic peptide in patientswith congestive heart failure［J］.Circulation，1993，87（2）：464-469.

［9］Bone RC.Immunologic dissonance：A continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome（SIRS）and the multiple organ dysfunction syndrome（MODS）［J］.Annals of Internal Medicine，1996，125（8）：680-687.

［10］Morrison KL，Harrison A，Krishnaswamy P，et al.Utility of a rapid B-Natriuretic peptide（BNP）assay in differentiating HF from lung di-Sease in patients presenting with dyspnea［J］.JAm Coll Cardiol，2002，39（2）：202-209.

［11］Ueda S，Nishio K，Akai I，etal.Prognostic value of increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with septic［J］.Shock，2006，26（2）：134-139.

（收稿：2014-11-16 修回：2014-12-10）

浙江省金華廣福醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（金華 321000）

劉鈺，Tel：13867973309；E-mail：goldman129@126.com