輸尿管軟鏡經皮腎通道處理輸尿管中上段交界部結石的應用

程 祎 李 杰 葉朝陽 黎 明 吳威武

輸尿管軟鏡經皮腎通道處理輸尿管中上段交界部結石的應用

程 祎 李 杰 葉朝陽 黎 明 吳威武

目的 探討經皮腎通道順行輸尿管軟鏡處理輸尿管中上段交界部結石的應用價值。方法 35例輸尿管中上段交界部結石患者, 隨機分為經皮腎通道輸尿管軟鏡組(PfURL組, 17例)與輸尿管軟鏡組(fURL組, 18例)。PfURL組采用輸尿管軟鏡經皮腎通道鈥激光碎石, fURL組采用逆行輸尿管軟鏡碎石, 評價兩種術式的清石率、開放率、并發癥發生率、出血量、住院時間、滿意度分值等。結果 PfURL組的清石率、出血量、住院時間明顯高于fURL組, 差異有統計學意義(P<0.05), 滿意度分值、開放率、并發癥發生率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 輸尿管軟鏡經皮腎通道處理輸尿管中上段交界部結石清石效果良好, 值得應用和推廣。

輸尿管結石；輸尿管軟鏡；鈥激光；尿路結石

泌尿外科結石類手術已經全面進入微創時代, 隨著輸尿管軟鏡工藝的發展, 其在泌尿外科的應用越來越廣泛。由于解剖學上的特點, 位于輸尿管中上段交接部結石的處理(即腰4橫突至骶髂關節上緣的結石)顯得非常棘手, 本研究探討經皮腎通道順行輸尿管軟鏡處理輸尿管中上段交界部結石的應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2012年1月～2014年12月收治患者, 共計35例。入院(或門診)行B超、腹部臥位平片(KUB)、靜脈泌尿系造影(IVP)及全泌尿系CT明確診斷且無手術禁忌后, 按照住院號隨機分為經皮腎通道輸尿管軟鏡組(PfURL組)和輸尿管軟鏡組(fURL組)。PfURL組：共17例,男11例, 女6例；右側9例, 左側8例；平均年齡(43.24±13.72)歲；結石最長徑(14.94±3.40)mm。fURL組：共18例, 男12例, 女6例；右側7例, 左側11例；平均年齡(44.39±14.70)歲；結石最長徑(16.89±3.36)mm。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)， 具有可比性。

1.2 納入標準 ①結石部位：KUB+IVP及CT確認輸尿管結石位于腰4橫突以下至骶髂關節上緣, 左右側不限；②結石最大徑：以KUB測量結果為基礎, 結石最大徑>10 mm, 陰性結石時, 以CT測量結果為基礎；③積水程度：中度以上積水, 以B超及IVP判斷積水程度, 兩者結果不同時(腎外型腎盂), 以IVP腎盞及乳頭形態改變為基準作為判斷依據；④總腎功能：總腎功能正常, 對側腎臟無需外科干預的病變；⑤同側腎臟無需外科干預疾病。

1.3 主要設備 德國鉑立公司組合式輸尿管軟鏡(PolyDiagnost Company, Germany, F8)、F12 輸尿管輸送鞘(COOK 公司)及配套三節壁, 科醫人鈥激光(200 μm光纖, 碎石功率1.0 J, 頻率 15～20 Hz), WOLF公司輸尿管硬鏡(F4.5、F6.5、F8.0)及F8.0李遜鏡。

1.4 麻醉方法 全部患者采用蛛網膜下腔阻滯麻醉+ 硬脊膜外腔阻滯麻醉。

1.5 手術方法 PfURL組采用經皮腎通道順行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石：于麻醉成功后, 先取截石位, 常規消毒會陰區后, 經尿道在F8.0輸尿管鏡下, 于輸尿管內置入F5.0輸尿管外支架, 退鏡, 并留置F16 Foley尿管, 球囊注水15 ml予固定, 將輸尿管外支架固定于尿管旁。再取俯臥位, 常規消毒術野, 在右肩胛線與腋后線間區11肋或12肋下, B超定位選取穿刺點, 將穿刺針沿B超探查方向穿刺入腎盞, 置入斑馬導絲, 順導絲擴皮, 用筋膜擴張器依號擴張通道至F18(20)后置入外鞘, 置入腎鏡, 探查腎盂、各腎盞及輸尿管上段, 重新放置導絲入輸尿管內, 沿導絲推入F12 輸尿管輸送鞘, X光透視下將輸送鞘置入結石處, 拔出內鞘, 沿斑馬導絲置入輸尿管軟鏡, 觀察到結石后, 置入鈥激光光纖, 用“蠶食法”擊碎結石［1-3］, 結石粉碎至2 mm以下, 較大碎塊用取石藍取出, 碎石后退鏡, 留置F6.0雙“J”管及F16腎造瘺管。fURL組采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石：麻醉成功后取截石位, 輸尿管硬鏡下置入斑馬導絲于輸尿管內, 沿導絲擴張輸尿管, 并沿導絲置入F12輸尿管輸送鞘, 拔出內鞘, 留置輸送外鞘, 插入輸尿管軟鏡至結石部位并觀察到結石, 插入鈥激光光纖, “蠶食法”碎石, 如結石上移入腎內, 軟鏡跟進并碎石, 術后留置F6.0雙“J”。

1.6 觀察指標 觀察兩組清石率［4-6］(碎石后同側上尿路殘余結石直徑<4 mm的患者比率), 開放率(中途更改為開放手術的比率), 出血量, 住院時間, 并發癥發生率(輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫、繼發性出血、術中及術后3 d內發生感染的比率), 滿意度(術后1個月隨訪滿意度分值：最低0分,最滿意10分)。

1.7 統計學方法 全部數據采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

PfURL組：1例因結石被息肉完全包裹, 改為開放輸尿管切口取石+息肉段輸尿管切除并再吻合術(統計中不計入軟鏡下碎石清除率)。1例穿刺后膿腎, 引流3 d及有效抗生素治療后, 待引流轉清后再次行經皮腎通道輸尿管軟鏡碎石術。其中16例均完全清除結石。fURL組：1例因既往曾有同側輸尿管開放手術史, 結石遠段輸尿管狹窄, 無法常規置入輸尿管鏡, 予以行輸尿管狹窄段切開(取石)并再吻合術(統計中不計入軟鏡下碎石清除率)。2例輸尿管穿孔, 留置雙“J”管后結石移位, 術后3周行體外震波碎石。4例碎石過程中結石移位入腎內, 入腎內繼續碎石, 于2周后其中2例復查并行體外震波碎石。1例輸尿管口狹窄, 僅能通過F4.5輸尿管硬鏡, 行擴張后于F6.5輸尿管鏡下行碎石。另10例均完全清除結石。PfURL組與fURL組清石率比較差異有統計學意義(P=0.046<0.05), PfURL組清石率明顯高于fURL組。PfURL組開放率、并發癥發生率與fURL組比較差異無統計學意義(P=0.967、0.163)。PfURL組滿意度分值與fURL組比較差異無統計學意義(P=0.36)。PfURL組出血量、住院時間均高于fURL組, 差異有統計學意義(P=0.007、0.000)。見表1。

表1 兩組清石率、開放率、并發癥發生率、出血量、住院時間、滿意度分值比較(%, )

表1 兩組清石率、開放率、并發癥發生率、出血量、住院時間、滿意度分值比較(%, )

注：兩組比較,aP<0.05,bP<0.01,cP>0.05

組別 例數 清石率 開放率 并發癥發生率 出血量(ml) 住院時間(d) 滿意度(分) PfURL組 17 94.12(16/17)a 5.88(1/17)c 5.88(1/17)c 36.47±19.67b 8.18±0.88b 8.88±1.54cfURL組 18 66.67(12/18) 5.56(1/18) 11.11(2/18) 20.00±13.72 5.83±1.20 8.17±2.85

3 討論

目前, 在泌尿系結石的診療方面, 輸尿管軟鏡技術主要用于治療直徑2 cm以內的腎結石、腎盞憩室內結石、直徑1～2 cm的輸尿管上段結石、體外震波碎石困難的結石(如X線陰性結石、體外震波碎石術后殘留結石或者體外震波碎石治療效果不好的胱氨酸結石和草酸鈣結石)；此外, 嚴重肥胖、脊柱畸形不能行經皮腎鏡取石術(PCNL)或體外震波碎石治療的患者也可以選擇輸尿管軟鏡治療［7］。輸尿管軟鏡碎石術亦適用于伴特殊疾患的結石患者, 如合并出血性素質、馬蹄腎、盆腔異位腎患者［8］。輸尿管軟鏡聯合200 μm纖維傳導光纖鈥激光碎石, 可以治療腎下盞結石, 甚至腎盞憩室結石。然而, 輸尿管軟鏡的彎曲度受取石鉗、光纖的影響以及鏡體本身的活動的限制, 可能因無法發現結石而導致碎石失敗。

盡管微創時代已經全面到來, 但不能“泛微創化”, 不能所有泌尿系結石全依賴腔鏡操作, 本研究中, 其中2例患者因為嚴重息肉包裹及輸尿管狹窄, 腔鏡下無法很好的解決問題, 勉強腔鏡下手術, 不僅會增加手術時間、手術風險, 又不能很好解決患者疾病, 此時果斷改開放手術, 是最明智的決策, 既能降低手術風險, 又很好解決了患者原發疾病。由于解剖因素, 位于輸尿管中上段交界部位的結石, 即腰4橫突以下至骶髂關節上緣的結石, 因為其特殊的位置區域, 處理時會很棘手, 如果行后腹腔鏡手術, 操作非常困難, 整個鏡體及操作通道均會垂直角度, 非常難于操作及縫合輸尿管,大大延長手術時間及術后尿漏時間。如果行經皮腎鏡下碎石,經皮腎通道置入腎鏡后需要大力下壓鏡體, 不僅碎石困難,同時極易撕裂盞頸, 導致大出血。當存在中度以上積水后,梗阻上方的輸尿管會產生迂曲, 使其與結石下方的輸尿管呈角明顯, 導致無法順利逆行輸尿管軟(硬)鏡下碎石, 更有甚者會引起呈角部位輸尿管結石受力端穿孔, 本文fURL組中就有2例患者出現了此類情況。由此可見, 傳統的方法在處理輸尿管中上段交界部位的結石過程中均有多種局限性, 而本研究將輸尿管軟鏡的柔韌性與經皮腎通道相結合, 由于結石梗阻上方輸尿管擴張, 經皮腎通道置入輸尿管軟鏡過程較逆行置入明顯容易, 且碎石過程結石不會移位, 避免了結石碎片移入腎內, 達到非常良好的碎石清石效果。

總之, 輸尿管軟鏡經皮腎通道處理輸尿管中上段交界部結石效果良好, 值得有條件的單位實施和推廣。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.12.021

2015-03-20］

廣東省東莞市科技計劃醫療衛生類科研項目(項目編號：201410515000110東莞市一般項目；201350725000239東莞市重點科技項目)

523900 廣東省東莞市第五人民醫院泌尿外科