自制套環的單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術臨床觀察及護理

李 梅 黎 明 蔡小萱 劉付海平

自制套環的單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術臨床觀察及護理

李 梅 黎 明 蔡小萱 劉付海平

目的 探討自制套環的單孔腹腔鏡(LESS)精索靜脈高位結扎術療效觀察及護理。方法 60例均為左側精索靜脈曲張Ⅱ～Ⅲ的患者, 隨機分為實驗組30例(采用自制套環的LESS精索靜脈高位結扎術)和對照組30例(采用傳統三孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術), 并按臨床路徑給予相應護理措施。對比兩組的治療效果。結果 實驗組手術時間(52.5±11.6)min、切口長度(3.1±0.9)cm明顯優于對照組(P<0.05)；實驗組出血量(16.5±4.7)ml、住院費用(9214±125.24)元、住院時間(4.13±0.61)d與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 自制套環的LESS精索靜脈高位結扎術安全, 療效確切,手術切口小, 按臨床路徑給予護理, 無并發癥。

單孔腹腔鏡；精索靜脈曲張；臨床觀察；護理

精索靜脈曲張是男性生殖系統的一種疾病, 嚴重影響男性的生育能力, 長期精索靜脈曲張患者約40%將出現不育癥［1］。運用單孔腹腔鏡精索高位結扎術進行治療有美觀、切口長度小、住院費用沒有增加等優點, 已經廣泛應用于臨床［2］。但單孔腹腔鏡手術需要專用通道及專用器械而導致造價昂貴、基層醫院難以推廣的缺點。本科采用包皮環自制操作通道, 順利完成了單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術, 并給予相應護理, 患者均康復出院, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 兩組患者年齡18～39歲, 平均年齡26.2歲,均為左側精索靜脈曲張Ⅱ～Ⅲ的患者。術前精液檢查都顯示異常, 精子密度<70%, 均行查體、彩超檢查確診, 并排除繼發性精索靜脈曲張。采用隨機法分為實驗組30例和對照組30例。兩組患者一般資料比較, 差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組采用傳統三孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術, 實驗組采用自制套環的LESS精索靜脈高位結扎術。具體方法如下。

1.2.1 自制套環的制作 采用HK型環扎去除包皮器械, 包皮套環打孔：選取20F包皮套環, 在無菌箱內, 于套環凹槽處打孔5個, 孔徑0.3 mm, 允許通過10號手術結扎絲線。

1.2.2 自制通道的制作 已打孔的并滿足質量控制的20F環套, 10號絲線分別穿入5個空洞中并展開固定, 雙層7.5號無菌手套于尾端固定于包皮環套凹槽處。常規于肚臍下緣橫行切開約1.5 cm, 鈍性分離皮下至腹膜處, 切開腹膜約1 cm,將自制套環置入皮下間隙, 并將5根固定絲線縫合固定于腹膜-皮下組織處, 打結后密封空腔。剪開中指、小指以及拇指指套, 捆綁5 mm Trocar［3］。

1.2.3 實驗組手術方法 手術采用腰硬聯合麻醉, 建立好自制通道后, 建立氣腹, 壓力至12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),置入5 mm腹腔鏡, 觀察腸管有無損傷, 于左側內環上方找到深藍色的精索內靜脈, 牽拉同側的睪丸以確認。距內環扣上方約2.5 cm處, 在精索血管外側順行剪開腹膜2 cm, 分離精索血管, 用7號絲線雙重結扎, 結扎前擠進同側下段精索靜脈內滯血。降低氣腹壓力至5 mm Hg, 手術區無出血后, 退出操作器械。剪斷固定自制套環的縫線, 間斷、分層縫合臍部傷口［3］。

1.2.4 對照組手術方法 采用傳統的方法建立三孔操作通道, 其余手術方法與實驗組一致。

1.3 護理

所有患者均按照臨床護理路徑進行護理, 標準住院日≤5 d, 術前準備2 d, 協助患者完成相關輔助檢查, 留取標本,追蹤檢查結果, 手術日為入院≤3 d, 術后住院恢復≤2 d。

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 胃腸道準備 術前1 d囑患者進食產氣少、粗纖維的食物, 晚餐進易消化的半流質飲食, 術前禁食10 h, 禁水6 h。術前清潔灌腸, 以清除腸內的積便, 防止術后發生腹脹、便秘。入手術室前排空膀胱, 指導患者練習床上排尿, 以免麻醉術后或不習慣床上排尿, 引起尿潴留。

1.3.1.2 術前皮膚準備 手術切口在臍部皮膚皺褶內, 為防止術后臍部感染用松節油徹底清潔臍部及周圍皮膚, 酒精消毒, 并用一次性剃刀備皮。要求皮膚清潔、干凈、完整,如清洗不徹底易造成切口感染。

1.3.1.3 術前器械準備 除術前常規泌尿外科腹腔鏡手術器械全套外, 護士還需檢查手術必不可少的已經制作好并且消毒完畢的自制環套。

1.3.1.4 心理疏導 護士術前向患者做好宣教工作, 向患者介紹此手術的安全性和先進性、創傷較小、下床活動早、術后恢復快的優點, 消除患者恐懼和緊張心理, 取得患者對手術和護理工作的全力配合, 也可邀請同類手術后的患者與其交流, 現身說法消除患者不必要的疑慮。護士針對患者的一系列心理活動及時地給予心理疏導和安慰, 向患者說明時,要用通俗易懂的語言, 保證有效溝通。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 術后護理 全身麻醉術后常規去枕平臥, 頭偏向一側, 吸氧, 每小時測血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度各1次, 仔細觀察患者生命體征變化, 至術后6 h平穩, 停測生命體征。護士密切觀察患者有無咳嗽、呼吸困難、發紺等癥狀,防止高碳酸血癥及酸中毒的發生。因為術中采用CO2建立人工氣腹, CO2可經過微循環入血, 導致高碳酸血癥。術后2 h無嘔吐, 術后6 h可以搖高床頭, 鼓勵早期下床活動。無惡心、嘔吐、腸管損傷的患者, 術后6 h可給予飲用溫開水, 飲水20～50 ml后無不適即可進食, 由流質飲食開始, 避免進食牛奶等產氣食物。術后傷口用沙袋壓迫腹股溝手術區, 4～6 h后移去, 毛巾托高陰囊, 有利于靜脈回流, 預防陰囊血腫。

1.3.2.2 術后并發癥的觀察和護理 ①穿刺孔出血。穿刺處Trocar拔出后壓迫作用消失, 縫扎不牢固而致穿刺孔滲血, 要及時換藥并壓迫止血。②術后出血。這種情況一般是因為在手術中意外損傷所致, 例如局部游離精索靜脈出血或術中牽拉所致出血。若病人出現煩躁不安、監測發現心率加快、血壓下降等癥狀, 應及時報告醫生給予處理［4］。③術后發熱。發熱是手術后早期最常見的癥狀。術后吸收熱體溫一般<37.5℃, 患者不會有什么不適癥狀, 即使有時偏高, 短時間內也可恢復正常；如果術后體溫持高不降, 并且伴有腹膜刺激征、血壓下降、血象升高等癥狀, 應考慮出血或腹膜炎。④肩部酸痛、皮下氣腫。術中建立CO2人工氣腹, 術后CO2彌散至皮下吸收, 形成皮下氣腫。患者常感肩部酸痛, 責任護士應嚴密觀察患者顏面及頸肩是否有腫脹或皮下捻發音,輕度皮下氣腫對患者無影響, 重度皮下氣腫常伴有高碳酸血癥和血pH值下降, 應及時給予吸氧和應用堿性藥物。⑤切口感染。手術切口位于臍部皮膚皺褶處, 易發生切口感染,術前備皮充分, 清潔皮膚皺褶處, 術中徹底消毒, 術后常規使用抗生素可以有效預防切口感染。

1.3.2.3 出院宣教 指導患者進普通飲食, 宜清淡易消化飲食, 多進富含纖維的食物, 保持大便通暢, 適當補充優質蛋白, 忌煙酒及辛辣刺激食物。術后2周避免站立或下蹲過久增大腹壓, 增加出血的危險性。術后3個月內禁止提重物,避免劇烈運動。

1.4 觀察指標 比較兩組手術患者的手術時間、出血量、住院費用、切口長度、住院時間(所有患者都符合入選衛計委2010年版臨床路徑的要求)。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

實驗組手術時間(52.5±11.6)min、切口長度(3.1±0.9)cm明顯優于對照組(P<0.05)；實驗組出血量(16.5±4.7)ml、住院費用(9214±125.24)元、住院時間(4.13±0.61)d與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術患者的手術時間、出血量、住院費用、切口長度、住院時間比較()

表1 兩組手術患者的手術時間、出血量、住院費用、切口長度、住院時間比較()

注：兩組比較,aP<0.05

組別 例數 手術時間(min) 出血量(ml) 住院費用(元) 切口長度(cm) 住院時間(d)實驗組 30 52.5±11.6a 16.5±4.7 9214±125.24 3.1±0.9a 4.13±0.61對照組 30 49.2±7.1 20.4±6.8 9321±210.35 7.3±0.4 4.23±0.92 t 1.329 1.311 1.533 2.752 0.856 P >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05

3 討論

精索靜脈曲張是泌尿外科常見病之一, 其危害主要系精索靜脈回流受阻或瓣膜失效致血液返流, 引起血液淤滯, 陰囊內溫度升高, 致男性不育［5］。腹腔鏡精索靜脈高位結扎術創傷小, 治療效果好, 復發率低, 已在臨床上廣泛應用［6］。兩組患者切口長度比較, 差異有統計學意義(P<0.05), 傳統三孔腹腔鏡手術需在患者臍部作1個切口, 雙側下腹部各1切口,而單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術只有1個臍部切口, 總長度僅為2.2～4.0 cm, 且臍部是人體的天然通道, 術后瘢痕重疊、隱蔽, 符合美容要求。在住院費用方面, 成品的單孔腹腔鏡通道較為昂貴, 本院使用自制套環單孔腹腔鏡通道, 結果顯示, 與傳統三孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術相比較, 差異無統計學意義(P>0.05)。即自制套環的單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術, 不僅能夠實現創傷更小, 傷口更隱蔽美觀的目的,也沒有增加患者的住院費用。兩組患者出血量和住院時間比較, 差異無統計學意義(P>0.05)。盡管單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術有一定優勢, 但由于手術操作空間較小, 操作過程中容易相互干擾, 因此手術時間上未見優勢, 隨著手術器械的不斷改進和手術技巧的提高, 其應用前景將更加廣闊。

自制套環的單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術與傳統三孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術相比, 手術切口只有1個, 總長度僅為2.2～4.0 cm, 且在皮膚皺褶處不易發現, 隱蔽性好, 術后切口小, 康復更快, 切口愈合后腹壁看不到明顯手術瘢痕,美觀效果佳, 實現了微創與美容的完美結合, 更深受患者歡迎［7］。這種自制套環的制作材料也是醫用專用材料, 在保證手術安全的前提下, 并沒有增加患者的經濟負擔。為了保障手術的順利進行和患者的恢復, 防止并發癥的發生, 術前護士應做好臍部皮膚清潔及消毒、飲食宣教和腸道準備, 術后實施有效的護理措施, 做好圍手術期臨床護理路徑。

［1］ Esposito C.One-trocar appendectomy in pediatric surgery.Surg Endosc, 1998, 12(2):177-178.

［2］ White WM, Goel RK, Kaouk JH.Single-port laparoscopic retroperitoneal surgery: initial operative experience and comparative outcomes.J Urol, 2009, 73(6):1279-1282.

［3］ 黎明, 程祎, 李杰, 等.包皮環在自制通道的單孔腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術中的應用.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版), 2013, 7(2):36-38.

［4］ 李海燕, 鄒永康, 劉喬保, 等.腹腔鏡精索內靜脈高位結扎術病人的護理.護理研究, 2001, 15(2):101-102.

［5］ 申海燕, 劉亞珍, 劉星, 等.單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術50例圍術期護理.齊魯護理雜志, 2013, 19(8):67-68.

［6］ 許苑, 彭弋峰.精索靜脈曲張對男性不育發病機制的研究.中國男科學雜志, 2008, 22(4):66-68.

［7］ 李燕鳳.腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術病人的護理.護理實踐與研究, 2011, 8(6):60-61.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.12.130

2015-03-18］

523900 東莞市第五人民醫院泌尿外科