甲狀腺上皮樣血管肉瘤1例

白雪蕾

患者女性，84歲，發現左頸部腫物1年余，近2個月腫物增長明顯，伴左頸部疼痛及壓迫癥狀，于2014年3月中國醫科大學附屬第一醫院就診。既往有結節性甲狀腺腫病史。體檢：左頸部可捫及質硬腫塊，與周圍組織界不清，隨吞咽動作上下活動，壓之有不適感。實驗室檢查：T3、T4、FT3和FT4均正常。TGAb升高（＞1 000 IU/mL），TPOAb升高（145.22 IU/mL），TSH降低（0.005 9 mIU/mL）。頸部CT顯示：左側甲狀腺明顯增大，其內可見5.3 cm×5.9 cm大小欠規則形態腫塊影，密度不均，腫塊實性部分CT值為21 HU，可見砂礫狀鈣化灶，甲狀腺被膜不完整，與鄰近結構分界不清，氣管受壓移位，管腔變窄，胸骨后未見異常。同側頸部可見腫大淋巴結（圖1）。術中見甲狀腺左葉腫塊，境界不清，已侵及氣管壁并向甲狀腺左葉內侵犯，周圍見腫大淋巴結。

圖1 CT示左側甲狀腺占位性病變Figure 1 CT scanning showing an irregular cystic space-occupying le?sion in the left thyroid

術后病理巨檢：送檢組織體積10.0 cm×8.0 cm×5.5 cm，切面囊實相間，囊壁較粗糙，內見血液。實性區灰白色，質軟，細膩，可見多處出血壞死灶。鏡檢示瘤組織周邊呈結節性甲狀腺腫改變。腫瘤區域見大片壞死，腫瘤細胞在壞死組織間呈島嶼狀分布，局部浸潤至甲狀腺濾泡間隙。瘤細胞呈上皮樣，核大，空泡狀，1～2個明顯核仁。部分瘤細胞胞質空泡化，形成腔隙，內見紅細胞（圖2）。局部區域可見不規則血管腔、血竇結構，內襯異型性明顯的血管內皮細胞。實、囊性區域之間可見移行。本例標本經多次取材，未見其他病變成分。免疫組織化學染色：瘤細胞CD31、CD34、FⅧRAg、Vimentin、CK19、P53陽性。Ki-67陽性率達75%。TTF-1、Galectin-3、Tg、Cal?citonin、P63、PAX8、CK18、CK5/6、Cytokeratin、ChromograninA、Synaptophysin均陰性。病理診斷：甲狀腺上皮樣血管肉瘤。術后隨訪：患者于5個月后死亡。

圖2 甲狀腺上皮樣血管肉瘤（H&E×10）Figure 2 Thyroid epithelioid angiosarcoma（H&E×10）

小結 上皮樣血管肉瘤是血管肉瘤中較少見的一種類型，在人群中發病率極低，原發于甲狀腺的上皮樣血管肉瘤更為罕見。該疾病的病因不明，據Kaur等［1］總結分析，早期報道該病大多發生在阿爾卑斯山脈地區由于缺碘引起的慢性甲狀腺腫的老年患者。之后陸續也有來自沿海和內陸城市的報道，患者以60歲以上女性多見，來自不同的國家及種族。本例報道患者來自遼寧鐵嶺山區，且有結節性甲狀腺腫的病史，TGAb、TPOAb升高，鏡下非腫瘤區可見結節性甲狀腺腫的改變。提示該腫瘤除與缺碘性甲狀腺腫有關之外，對于其他因素尚未形成統一的結論。

病理診斷：1）瘤組織以上皮樣異型細胞為特征，于胞質內可見空腔，內為紅細胞，核分裂象易見。2）瘤組織內可見明顯的不規則血管結構，內襯異型性明顯的內皮細胞。3）腫瘤組織出血、壞死表現較為明顯。4）免疫組織化學標記物CD31、CD34、FⅧRAg、Vimentin提示腫瘤細胞血管內皮源性，Ki-67高表達，提示腫瘤增殖活性高，患者預后差。5）電鏡顯示血管內皮來源。Altinay等［2］報道可檢測到Weibel-Palade小體。

鑒別診斷：1）甲狀腺間變性癌（未分化癌）：間變性癌可與多種軟組織肉瘤相似，當其形態表現為血管肉瘤時，與上皮樣血管肉瘤不易區分。但間變性癌通常表現多種形態，多次取材即可發現。免疫組織化學標志物：Cytokeratin、Vimentin陽性，Thyroglobulin、P53陽性，血管源性標記物均陰性，電鏡顯示上皮型細胞連接及張力細絲的存在。2）鱗狀細胞癌：甲狀腺原發的鱗狀細胞癌極罕見，多在乳頭狀癌或未分化癌等腫瘤中混合存在。當組織中只有鱗狀細胞癌一種成分時，應排除轉移可能性［3］，免疫組織化學高分子角蛋白、P53陽性，血管源性標記物均陰性。3）上皮樣血管內皮瘤：任何年齡均可發病，男女比例相當。細胞異型性較小，核分裂象少見，間質為黏液樣或軟骨基質樣改變。出血、壞死較少見。細胞增殖指數低，為中間性軟組織腫瘤。根據組織學表現即可鑒別，有報道［4］免疫組織化學指標B73.2可用于兩者的鑒別診斷。4）惡性黑色素瘤：可有多種形態表現，其中瘤細胞呈現空泡狀核及大而明顯的核仁，與上皮樣血管肉瘤形態相似，但前者極少形成相互吻合的不規則血管腔結構，可見黑色素顆粒沉積及免疫組織化學指標Melon A、HMB45、S100等陽性，電鏡顯示前黑色素小體。

治療：由于患者在發病時多伴有引流淋巴結腫大，因此首選治療是腫瘤切除術加淋巴結清掃，局部切除不徹底者行輔助放療，其中腫瘤盡可能廣泛切除，但復發率仍較高。本例患者手術輔助放療，5個月后死于肺部多發轉移。上皮樣血管肉瘤在WHO軟組織和骨腫瘤分類中生物學行為編碼為3級，為高度惡性腫瘤，具有高度侵襲性，預后差。僅有少數患者生存5年以上。早期發現、早期治療者預后好于晚期患者。

1 Kaur A,Didolkar MS,Thomas A.Angiosarcoma of the thyroid:a case report with review of the literature[J].Endocr Pathol,2013,24(3):156-161.

2 Altinay S,Ozen A,Namal E,et al.Electron microscopic analysis of an angiosarcoma of the thyroid from a non-Alpine endemic goiter region:A case report and brief review of the literature[J].Oncology Letters,2014,8(5):2117-2121.

3 Zheng J.Rosai and Ackerman's Surgical Pathology[M].Beijing:Pe?king University Medical Press,2014:487-564.[鄭 杰,主譯.Rosai&Ackerman外科病理學[M].北京:北京大學醫學出版社,2014:487-564.]

4 Sirgi KE,Wick MR,Swanson PE.B72.3 and CD34 immunoreac?tivity in malignant epithelioid soft tissue tumors.Adjuncts in the rec?ognition of endothelial neoplasms[J].Am J Surg Pathol,1993,17(2):179-185.