第六章 臨床藥物經濟性評估指南

1 藥物經濟性的系統評價與質量判斷

藥物經濟性的評價是指通過制定選擇標準和檢索策略，全面系統地收集某一藥物的經濟性評價研究資料，并對所獲得的資料進行分析，強調評價結果的質量和可借鑒性。由于藥物經濟學的系統評價方法目前中國無官方發布的指南可依，僅有中國藥學會藥物經濟學專業委員會的《中國藥物經濟學評價指南與導讀》(科學出版社，2015)可供參考。國外評估結果的適用性和可借鑒性在現實中也會存在爭議。因此，將系統評價研究結果用于藥物的經濟性評判和藥品應用相關決策時應注意其適用性和質量。

1.1 藥物經濟性的系統評價文獻檢索

1.1.1 資料來源：檢索文獻所用的數據庫：Embase、Ecolit、Cochrane Library、CHKI、維普信息資源系統、PubMed，OVID，EBSCO和Springer等數據庫。可以關注Value in Health、PharmacoEconomics等藥物經濟學專業期刊。也包括上述檢索范圍之外的數據庫檢索，以及政府部門、咨詢公司、大學、制藥企業的數據庫資料等。

1.1.2 列出文獻檢索條件：文獻檢索實施的時間(日期)、文獻檢索的時間跨度、檢索范圍、檢索詞、檢索詞之間的關系等。

1.1.3 闡述文獻篩選的納入和排除標準，對入選文獻進行初步匯總分析。

1.1.4 檢索得到的主要藥物經濟學評價文獻列表，按主要作者、題名、雜志名稱、卷期、頁碼的格式。

1.1.5 關鍵詞分別為：藥品+clinical trial，藥品+clinical，藥品+ pharmacoeconomics，economics evaluation+藥品，cost+藥名等進行。為保證分析文獻數據量充足和全面，還利用已檢索到的研究綜述中的參考文獻列表，進行Internet和數據庫上的廣泛搜索。

1.2 對主要的藥物經濟性評價結果進行分析與匯總

1.2.1 繪制藥物經濟性評價文獻匯總表(見表1)。

表1 藥物經濟性評價匯總表

1.3 對藥物經濟性評價匯總表的說明

1.3.1 研究涉及的病例數量，如為Meta分析則為選用的資料來源個數。

1.3.2 執行國家為病例來源的國家，非研究者國籍。(藥物經濟評價一般不能輕易的跨國使用，結果是否可轉移需根據研究方法和參數選擇進行判定和評估后參考)。

1.3.3 干預組的治療方案有可能僅為本藥，也可是聯合用藥。

1.3.4 對照組可為其他常用的治療藥物，通常不可以是空白對照或安慰劑(除特殊情況除外，但要陳述原因)。

1.4 藥物經濟學研究的部分重要概念

1.4.1 研究設計方案：可為前瞻性研究、回顧性研究、混合研究設計。

1.4.2 研究成本包含的內容：直接成本(直接醫療成本和直接非醫療成本)、間接成本、隱性成本。

1.4.2.1 直接醫療成本：指直接與治療干預有關的固定及可變成本。包括藥費、檢查費、治療費、院內服務費(如診療費、護理費等)、其它與治療有關的費用(如床位費等)。特別指出的是預防和治療不良反應的費用也應包括在直接醫療成本中。

1.4.2.2 直接非醫療成本：與治療干預有關的非醫療成本，包括患者交通費、營養費、陪護費等。

1.4.2.3 間接成本：指由于疾病、傷殘或死亡造成的患者和家庭的勞動時間及生產率損失，包括休學、休工、早亡等所造成的工資損失。

1.4.2.4 隱性成本：指因疾病或實施預防、診斷等醫療服務所引起的疼痛、憂慮、緊張等肉體和精神上的痛苦及不適。

1.4.3 采用的評價方法主要分為：最小成本分析(cost-minimization analysis，CMA)、成本-效果分析(cost-effectiveness analysis，CEA)、成本-效用分析(cost-utility analysis，CUA)和成本-效益分析(costbenefit analysis，CBA)。

1.4.4 研究的結果指標：基于評價方法的不同，結果指標可以為效果指標、效用指標或效益指標(前兩者較為常用)。下文簡要敘述研究所選指標的類別及測量方法。

1.4.4.1 效果指標是指一種藥物及其治療方案對患者群體的治療結果。采用最終效果指標(治愈率、死亡率、減少并發癥發生率)的研究可有效地反映藥物長時間作用結果；但獲得最終指標有困難時，也可以用重要的中間指標(如血壓、血糖、血液學指標等)來代替，但需要說明其合理性。如某種疾病有多個重要的效果指標時，采用健康相關生命質量(HRQoL)等綜合效果指標的研究具有更高的質量。

1.4.4.2 效用指標是指患者對某種藥物治療后所帶來的健康狀況的偏好(即主觀滿意程度)，主要為質量調整生命年(QALY)或質量調整預期壽命兩種，分別是生命年數或預期生命年數乘以這段時間內的健康效用值(權重值)。效用值的測量是評價結果準確性的關鍵，可通過直接測量法(標準博弈法、時間權衡法、模擬視覺標尺法)和間接測量法(EQ-5D、SF-6D等基于效用的測量量表)獲得。

1.4.5 敏感性分析：闡述敏感性分析時所選擇的不確定因素及其使用的分析方法。敏感性分析是藥物經濟學評價中最廣泛采用的處理研究不確定性的方法，用來評價改變假設和某些關鍵變量在一定范圍內的估計值，如貼現率、藥品價格、住院天數和治愈率等。分析方法主要有單因素分析、多因素分析、極端值分析法、閾度法和概率分析法等。

1.5 藥物經濟性評價的結論與質量

1.5.1 簡要介紹評價結論：根據評價文獻的增量分析(ICER 增量成本效果比)結果進行闡述。

1.5.2 簡要描述研究結論中結果可能存在的偏倚和局限性：由于臨床藥品的藥物經濟學評價不可避免的存在一些會影響結論適用性的不確定因素：1)樣本數據的不確定性：抽樣誤差、數據采集的局限性等；2)結果的普遍性：不同管理或醫療背景下所得治療結果的是否一致性；3)外推性：包括短期向長期，中間臨床結果向治療最終結果(健康終點結果)的外推，模型設立的局限性等；4)分析方法：包括時間偏好、干預結果的評估方法、量表選擇的適用性和是否納入間接成本等。因此需要根據研究設計，考慮各種偏倚和混雜因素，通過統計學方法或敏感性分析來處理不確定性，對研究結論的局限性進行說明。

1.5.3 參考《中國藥物經濟學評價指南2015》分析評價結論的質量和臨床應用價值。

1.5.4 列出此項評價所涉及的主要參考文獻。

2 藥品費用情況分析

根據比較優勢的經濟學原則，對被評價藥品的價格和治療費用與同時期同類藥品(臨床治療指南推薦藥品、臨床應用效果確切藥品、臨床使用數量最大或最廣泛藥品)進行價格和治療費用對比分析?？紤]因素主要包括以下內容：

2.1 藥品價格：出廠價格、中標價格、醫院銷售價格等

2.2 藥品最小包裝價格、日均費用、療程費用等

2.3 與同類藥品的價格對比、日均費用對比、療程費用對比

2.3.1 與原研藥的相關費用對比。

2.3.2 與仿制藥的相關費用對比。

2.4 藥品使用過程中相關費用的增加

2.4.1 藥品是否需要特殊條件儲存或運輸。

2.4.2 藥品是否需要使用特殊溶媒和特別注射與使用器具。

2.4.3 藥品使用時是否需要對患者采取與常規操作不同的治療藥物監測或相關生理指標檢測。

2.4.4 藥品不良反應(ADR)與藥品不良事件(ADE)的發生及后續費用增加。

3 醫療保險目錄收錄情況

根據已有的醫療保險目錄收錄情況可以初步判斷該藥品是否經過前期的藥物經濟性評估和臨床應用考察。部分國家與地區的醫療保險目錄收錄是經過嚴格的藥物經濟性評價與評估的，對其它機構的藥物遴選具有指導與參考價值。如部分國家的衛生部門或醫療保險機構在制定其醫療保險目錄時會充分考慮或評價藥物的經濟性，并將其列為納入報銷目錄的必要條件之一。

3.1 中國醫療保險目錄收錄情況

3.1.1 《國家基本藥物目錄》收錄情況。

3.1.2 《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(即醫療保險甲類目錄)。

3.1.3 省級醫療保險增補目錄(即醫療保險乙類目錄)。

3.1.4 中國香港醫院管理局醫療保險藥品目錄。

3.1.5 中國臺灣全民健康保險用藥品項表。

3.1.6 國內醫學類學會的發布的診療指南中列出藥品清單。

3.2 亞洲經濟發展相近國家醫療保險收錄情況

3.2.1 日本厚生勞動省發布的醫療保險藥品目錄。

3.2.2 韓國國民健康保險公團發布的醫療保險藥品目錄。

3.3 歐美發達國家報銷目錄(具藥物經濟學評價要求)收錄情況

3.3.1 英國NICE評價通過的報銷目錄。

3.3.2 澳大利亞藥品福利計劃(PBS)報銷目錄。

3.3.3 加拿大藥物和衛生技術局(CADTH)報銷目錄。

3.3.4 美國聯邦醫療保險(Medicare)和美國補助醫療保險(Medicaid)的報銷目錄。