老年患者行腹部手術后發生粘連性腸梗阻的危險因素及其治療方法

羅小鳳 (宜春學院醫學院人體解剖與組織胚胎學，江西 宜春 336000)

粘連性腸梗阻是臨床常見的急腹癥之一，是指因腸粘連引起的腸管內容物不能正常運行進而誘發的腸梗阻，是臨床腹部手術常見且高發的并發癥〔1〕。由于粘連性腸梗阻病情發展迅速且可發展為絞窄性腸梗阻，具有較高臨床死亡率〔2〕。研究發現行腹部手術的老年患者是粘連性腸梗阻的高發病率人群〔3〕，了解老年患者發生術后粘連性腸梗阻的危險因素并采取有效措施降低其發生對于改善老年患者預后具有重要意義。本文探討行腹部手術治療的老年患者術后發生粘連性腸梗阻的危險因素及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月至2012年6月我院附屬醫院普外科收治的行腹部手術治療的老年患者180例，男112例，女68例;年齡 61～83〔平均(71.7±9.4)〕歲;體重指數(BMI)17.7～30.4〔平均(24.3±4.6)〕kg/m2;行闌尾切除術患者50例，膽囊切除術患者36例，胃癌切除術患者28例，膽總管手術患者25例，結直腸癌根治術患者19例，腸吻合術患者15例，胰十二指腸切除術患者7例;伴高血壓患者38例，糖尿病患者31例，高脂血患者24例，冠心病患者23例;有吸煙史患者52例。排除治療前伴有粘連性腸梗阻患者、嚴重肝腎功能不全患者、手術耐受性差患者、ASAⅢ級以上患者等。

1.2 方法 患者在行腹部手術后90 d內出現腹痛、腹脹、惡心、腹鳴活躍和排便困難等臨床癥狀，經腹部X射線和腹部CT檢測排除腸扭轉、腸套疊、腹內外疝或吻合口狹窄等，診斷為粘連性腸梗阻。依據患者是否發生術后粘連性腸梗阻將180例行腹部手術的老年患者分為對照組(未發生粘連性腸梗阻，n=138)和觀察組(發生粘連性腸梗阻，n=42)。比較兩組患者的一般因素、病理因素和手術相關因素，Logistic回歸法分析老年患者腹部手術后發生粘連性腸梗阻的危險因素。

給予觀察組患者常規保守治療，即禁食、調整機體水和電解質平衡、對胃腸減壓等，患者保守治療24～72 h后未得到緩解或病情發展，即給予患者手術治療;或患者出現全身中毒性休克，即給予患者手術治療;或患者出現絞窄性腸梗阻或有絞窄發展趨勢，即給予患者手術治療。在患者或其家屬知情并簽署同意書后，需行手術治療的粘連性腸梗阻老年患者隨機分為A組(給予對應腹腔鏡手術治療)和B組(給予開腹手術治療)。比較A、B兩組患者胃腸功能恢復時間和住院天數評價治療效果，以及兩組患者手術時間、術中出血量、術后90 d內切口感染、腸壁損傷、術后腸瘺、再次腸梗阻等不良事件發生率評價治療安全性。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗或t檢驗，危險因素分析進行Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 兩組患者危險因素單因素分析 對照組和觀察組患者在腹部手術病因、伴糖尿病患者比例、腫瘤TNM分期、患者ASA分級、手術類型、留置引流管患者比例和術后發生感染患者比例存在顯著差異(P＜0.05)。見表1。

2.2 老年患者行腹部手術后發生粘連性腸梗阻的危險因素Logistic分析 選取表1中與對照組比較存在顯著差異的因素進行多因素Logistic回歸分析，見表2。闌尾切除術、結直腸癌根治術、腸吻合術、伴糖尿病、腫瘤患者TNMⅢ～Ⅳ期、患者ASA為Ⅲ級、留置引流管和術后發生感染是老年患者腹部手術后發生粘連性腸梗阻的相關危險因素。

2.3 老年患者術后粘連性腸梗阻手術治療效果比較 觀察組42例發生術后粘連性腸梗阻老年患者需行手術治療33例;將患者隨機分為A組17例和B組16例;A、B兩組患者在一般因素、病理因素和手術相關因素無顯著差異(P＞0.05)。與B組比較，A組患者胃腸功能恢復時間和住院天數均顯著低于B組患者(P＜0.05)，見表3。統計兩組患者手術時間、術中出血量、術后90 d內切口感染、腸壁損傷、術后腸瘺、再次腸梗阻等發生率評價治療安全性，見表4。A組患者手術時間、術中出血量、切口感染發生率、腸壁損傷發生率、再次腸梗阻發生率顯著低于B組(P＜0.05)。

表1 兩組老年患者單因素比較(n)

表2 老年患者行腹部手術后發生粘連性腸梗阻多因素Logistic分析

表3 A、B兩組患者手術治療效果比較(±s)

表3 A、B兩組患者手術治療效果比較(±s)

組別 n 胃腸功能恢復時間(d) 住院天數(d)17 3.1±0.4 5.5±0.6 B組 16 5.2±0.5 8.2±1.4 t/P值A組12.954/0.000 7.060/0.000

表4 A、B兩組患者手術治療安全性比較(±s)

表4 A、B兩組患者手術治療安全性比較(±s)

組別 n 手術時間(min)再次17 79.5±10.8 46.3±8.4 0.00%0.00%6.25%6.25%B組 16 113.6±11.2137.8±13.012.50%18.75%6.25%18.75%χ2或 t值 8.630 23.429 13.333 20.690 0.000 7.143 P值腸梗阻A組術中出血量(ml)切口感染腸壁損傷術后腸瘺0.000 0.000 0.000 0.000 1.000 0.008

3 討論

臨床統計發現粘連性腸梗阻發病率約為腸梗阻總發病率40%，而80%粘連性腸梗阻發生于腹部手術術后〔4，5〕。老年患者由于機體新陳代謝水平下降，手術后傷口愈合恢復慢，是腹部手術后粘連性腸梗阻的高發病率人群。本研究顯示行闌尾切除術、結直腸癌根治術、腸吻合術、伴糖尿病、腫瘤患者TNM為Ⅲ～Ⅳ期、患者ASA為Ⅲ級、留置引流管和術后發生感染是老年患者腹部手術術后發生粘連性腸梗阻的相關危險因素。研究發現，纖維蛋白原溶解和釋放間的平衡被破壞是誘發術后粘連性腸梗阻的根本原因，腸粘連的發生與腹膜受損程度、污染程度呈正相關性〔6〕。由于闌尾切除術后其殘端未能漿膜化，產生的粗糙面可誘發腸道粘連發生。術后感染可以誘發機體炎癥反應應答，炎癥因子的大量合成與分泌會影響間皮細胞纖維蛋白原的溶解和釋放，造成纖維蛋白沉積誘發腸粘連〔7〕。腸道手術是術后粘連性腸梗阻誘發的獨立危險因素，腸道吻合術時會破壞腸管漿膜且形成腹膜創面，吻合時縫合線等異物均會刺激腸道發生粘連。糖尿病患者手術切口愈合恢復速度較慢且極易發生術后感染;手術切口愈合需要多種蛋白和因子共同參與完成，而糖尿病患者因機體糖代謝異常影響了機體內物質間的相互轉化;高糖狀態破壞了組織間的滲透性，高糖高滲不利于細胞存活;高血糖會降低患者免疫水平，容易發生術后感染;因此伴糖尿病增加了患者發生術后粘連性腸梗阻風險。胃癌或結直腸癌患者TNM為Ⅲ～Ⅳ期多伴有區域淋巴結受累或癌癥細胞遠端轉移，根治性手術后需要輔助進行淋巴清掃，淋巴清掃會損傷淋巴管導致淋巴液外滲引發周圍組織非感染性炎癥反應，誘發粘連性腸梗阻;另一方面結直腸癌的發生破壞了腸道正常生理結構，癌細胞會分泌大量細胞因子對周圍組織進行侵襲和遷移，誘發腸粘連〔8〕。患者ASA分級越高表明患者手術耐受性越差，患者術后并發癥發生率越高。留置引流管不利于患者腸道功能的恢復而且會增加患者切口感染的發生，拔管后會在腹膜遺留粗糙面誘發粘連性腸梗阻。

粘連性腸梗阻發病初期通過保守治療患者病情可以得到有效緩解。對于保守治療24～72 h后未得到緩解或病情發展的患者、發展為絞窄性腸梗阻的患者或有絞窄性腸梗阻發展趨勢的患者及時行手術治療可以有效挽救患者生命，降低臨床病死率〔9〕。本研究顯示與開腹手術相比腹腔鏡手術患者術后胃腸功能恢復快、住院期短術中時間短、術中出血量小、術后切口感染率、腸壁損傷率、再次腸梗阻發生率較低。

綜上所述，老年患者腹部手術后發生粘連性腸梗阻是多因素共同作用的結果，對老年發生術后粘連性腸梗阻患者行腹腔鏡手術治療有利于患者盡快回復且不良反應發生率低。

1 劉春安，林 琳，徐飛鵬，等.地塞米松在粘連性腸梗阻治療中的作用〔J〕.廣東醫學，2013;34(20):3191-2.

2 蒙 勤，鄧忠南，利仕文，等.腹部手術后粘連性腸梗阻92例臨床治療體會〔J〕.臨床合理用藥雜志，2012;5(17):128.

3 張俊華.腹部手術后急性粘連性腸梗阻的治療及預防〔J〕.中國老年學雜志，2013;33(15):3787-8.

4 汪學倫，丁俊濤，方榮新.開腹手術、高頻電刀與超聲刀治療粘連性腸梗阻療效分析〔J〕.中華普通外科學文獻(電子版)，2011;5(5):395-8.

5 顧愛東，郭克遜，周 斌.腹腔鏡與開腹手術治療粘連性腸梗阻的對比研究〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2008;13(1):35-7.

6 郭俊英，張曉輝.腹部手術后粘連性腸梗阻143例的診療與預防對策〔J〕.中國現代醫生，2011;49(15):146-7.

7 Attard JA，MacLean AR.Adhesive small bowel obstruction:epidemiology，biology and prevention〔J〕.Can JSurg，2007;50(4):291-300.

8 Reshef A，Hull TL，Kiran RP.Risk of adhesive obstruction after colorectal surgery:the benefits of the minimally invasive approach may extend well beyond the perioperative period〔J〕.Surg Endosc，2013;27(5):1717-20.

9 陳小勛，周永醇，張兆明，等.腹腔鏡與開腹手術治療急性粘連性腸梗阻〔J〕.中華普通外科雜志，2010;25(11):924-5.