關節鏡下清理加去神經化治療重度膝骨關節病的療效

李 亮 張兆琦 門宏亮 李樹里 張利恒

(吉林省人民醫院，吉林 長春 130021)

治療重度膝骨關節病一般采用關節鏡進行腔內清理或者人工膝關節置換。其中全膝關節置換的臨床效果最好。但存在并發癥多、花銷大的缺點，且很多重癥老年患者亦因身體原因無法接受該手術。近年來，大量開展了單純關節鏡下清理術。但是由于達不到特別理想的臨床效果而很難讓患者和醫生接受。本文就我院運動醫學科開展關節鏡下清理加射頻去神經化治療重度膝骨關節病與全膝關節置換進行臨床療效的對比評價。

1 材料與方法

1.1 對象 回顧2009年1月至2010年1月111例重度膝骨關節病患者，關節鏡組56例，男30例，女26例，年齡(68．51±4．91)歲，視覺模糊疼痛評分(VAS)(7．56 ±0．66)分，膝關節活動度(ROM)(50．34±30．55);人工關節組55例，男30例，女25 例，年齡(69．02 ± 5．06)歲，VAS(7．69 ± 0．74)分，ROM(51．21±28．45)，兩組性別、年齡、術前 VAS疼痛評分、關節活動度等方面無統計學差異。

1.2 治療過程 關節鏡組采用局部浸潤麻醉?；颊哐雠P位，常規碘伏消毒患肢并鋪無菌單后，0．75%利多卡因關節腔阻滯麻醉，常規關節鏡前內、前外側切口，長約0．5 cm，入鏡后探查關節內軟骨、半月板、韌帶情況，可見髕上囊滑膜增生，股骨髁軟骨乃至髕骨軟骨Ⅲ度損傷，髁間窩增生，髕骨上極及股脛關節邊緣骨贅生成。清理關節腔及髕上囊內的炎性滑膜組織，修整軟骨及半月板。去除髁間窩、髕骨上極及股脛關節邊緣骨贅。關節腔清理后行髕骨周圍、股骨遠端、脛骨近端360°射頻去神經化，該過程中需要增加脛股后內側、后外側關節鏡切口。置負壓引流管后縫合。出手術室。術后第1天下地行走，定期換藥，術后2 w拆線。一般于住院后1 w出院。

人工關節組采用全麻或腰硬聯合麻醉。麻醉顯效后，患者取仰臥位，大腿近側上氣囊止血帶，壓力預設定為350 mmHg。常規患肢碘伏消毒，鋪無菌單。取膝關節前正中髕旁內側常規切口，長約15 cm，依次切開皮膚、皮下、內側髕股支持帶及關節囊，向外翻轉髕骨，顯露膝關節?？梢姽晒趋?、髕骨軟骨面軟骨剝脫嚴重，軟骨下骨外露，髕骨上極、股脛關節邊緣大量骨質增生，髁間窩狹窄，滑膜大量增生。切除炎性滑膜、半月板、骨贅及前后交叉韌帶，充分顯露股骨髁及脛骨平臺。根據術前檢查及術中探查進行軟組織松解。屈膝90°并外旋小腿。于后交叉韌帶止點前方偏內行股骨鉆孔入髓并安裝股骨截骨導向器，取6°外翻，行股骨遠端截骨，并記錄截下的內外側髁厚度;脛骨髓外定位脛骨力線，進行脛骨平臺截骨，同樣記錄內外側平臺厚度。選擇襯墊測試股脛伸直間隙，記錄襯墊厚度。安裝外旋3°的股骨截骨器進行前、后髁及前后斜面截骨，骨膜下松解軟組織探查并切盡殘余骨贅。進一步測試股脛屈曲間隙。合適后，進行髁間截骨。清除髕骨邊緣骨贅并用電刀去神經化處理。沖洗術腔，重點沖洗截骨部位，準備好骨水泥，依次安裝脛骨平臺假體、股骨髁假體及平臺試膜，清除骨水泥。待骨水泥固定后取出試模，置入聚乙烯墊，復位膝關節?；顒酉リP節見關節活動正常，假體穩定后，松止血帶。然后確切止血，保證無活動性出血后，沖洗術腔，置引流管，清點紗布、器械無誤，無損傷線連續縫合關節囊。然后再逐層縫合皮下、皮膚，海綿腿包扎。出手術室后禁食水6 h，預防性抗菌、抗凝、止痛、補液，定期換藥，逐步進行功能練習，1 w后下地行走，術后2 w拆線。一般于住院后2 w出院。

1.3 隨訪、評價及統計學方法 術后2 w及1年進行VAS并測量ROM，采用SPSS19．0軟件進行χ2檢驗、配對t檢驗。

2 結果

111例患者均得到隨訪，隨訪時間為(4．1±1．07)年。兩組術后1年在VAS評分及ROM方面較術后2 w時均有改善(P＜0．05)。兩組術后2 w的VAS評分及ROM比較差異顯著(P＜0．05);術后1年比較無統計學差異(P＞0．05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分的比較(x±s)

3 討論

膝骨關節病又叫膝關節骨性關節炎或者老年性退行性膝骨關節炎，多發于老年人〔1〕。據報道在55歲以上的人群中發病率為60%左右〔2〕。對于該類疾病，輕癥時以休息、減少走路、降低步頻、避免過于屈膝活動等為主，癥狀稍重的則可在此基礎上口服非甾體類消炎藥及關節腔內注射玻璃酸鈉，一般可獲緩解〔3〕。但重度膝骨關節病時，關節會出現屈曲攣縮及夜間痛，VAS評分多在7分以上，嚴重地影響著患者的生活質量〔4〕。多年來，對于重度膝骨關節病的治療一直沒有停止過探索。有人主張保守治療，應用非甾體類抗炎鎮痛藥長期口服，如西樂葆待，常可達到良好效果。也有人主張理療、針灸，口服中藥，但是都缺乏循證醫學證據。重度膝骨關節病主流的治療方法是進行膝關節置換手術，該手術可以達到恢復膝關節功能、緩解疼痛的目的〔5〕，已經成為膝骨關節病治療的金標準。隨著人工關節置換手術的增多，其帶來的各種并發癥也越來越多。據歐美國家統計，人工關節術后的感染率在2%左右〔6〕。我國雖無權威的統計結果，但就醫生的手術技術、手術室的無菌條件來說，比較歐美應該是有過之而無不及的。況且由于膝關節置換手術時間長，創傷大，出血多，費用高，相當一部分患者被擋在了膝關節置換手術之外〔7〕。

保守的方法也很多，目前被廣泛采用的是膝關節關節鏡下清理術。在關節鏡下清理炎性滑膜，去除增生的骨贅，做髁間窩的成形，修整破損的軟骨和半月板，理論上是一個不錯的辦法，實踐上也得到了一些不錯的結果。術后經過3個月到半年時間的功能練習，部分患者會感覺病情逆轉。但是多數患者仍舊改善不多或者毫無改善。即使是癥狀改善了的那部分患者，往往得到的只是推遲置換手術實施的時間而已，并不能從根本上避開膝關節置換手術。且術后患者為保持手術效果，不得已的情況下均在限制著自己的行動，降低了患者生活質量的提高〔8，9〕。

本研究可能是膝關節置換的病人正處于大創傷后的艱苦的關節功能練習階段，即使口服止痛藥也不能減輕由關節腫脹所帶來的疼痛。而去神經化后的膝關節，由于創傷小、神經失能，所以疼痛輕活動好。

關節鏡下射頻進行去神經化手術，能夠阻斷膝關節內病變刺激引起的神經傳導，從根本上解決了患者的疼痛問題?；颊叩年P節功能也因為關節鏡下清理、髁間窩成形得到恢復〔10〕。由于該術式采用局麻即可完成，創傷小，費用低，所以一些特別高齡乃至有嚴重心腦血管疾病的患者可納入到該術式的適應證中，減低了膝骨關節病對老年人的影響。本文認為，凡是軟骨性的骨性關節病患者均可接受該術式，但是對于創傷、骨折畸形愈合后軟骨性+骨性病變的膝骨關節病的患者，還是采用關節置換術式為上。

該術式目前唯一可能讓人詬病之處在于去神經化患者往往自體感覺差，總感覺關節不舒服，對膝關節缺少自主感。當然術后疼痛癥狀會否由于神經再生與長入而復發，則需要經過更長期的觀察以做進一步的考量。

綜上所述，重度膝骨關節病采用關節鏡下去神經化治療效果肯定，方法簡單，微創實用，住院時間短，病人藥銷少，圍術期并發癥少，值得推廣。

1 Gilbert A，Li CS，Sancheti P，et al．Thenatural history of knee osteoarthritis:india-based knee osteoarthritis evaluation(iKare):a study protocol〔J〕．JLong Term Eff Med Implants，2013;23(2-3):93-104．

2 白 雪，王志強，劉 杰，等．關節鏡下關節清理擴創微骨折術后配合運動療法治療中老年膝骨關節炎臨床療效觀察〔J〕．中國矯形外科雜志，2011;19(5):435-8．

3 Vermesan D，Prejbeanu R，Laitin S，et al．Arthroscopic debridement compared to intra-articular steroids in treating degenerative medial meniscal tears〔J〕．Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013;17(23):3192-6．

4 Cakir S，Hepguler S，Ozturk C，et al．Efficacy of therapeutic ultrasound for the management of knee osteoarthritis:a randomized，controlled，and double-blind study〔J〕．Am JPhys Med Rehabil，2014;93(5):405-12．

5 Vaquerizo V，Plasencia MA，Arribas I，et al．Comparison of intra-articular injections of plasma rich in growth factors(PRGF-Endoret)versus Durolane hyaluronic acid in thetreatment of patients with symptomatic osteoarthritis:a randomized controlled trial〔J〕．Arthroscopy，2013;29(10):1635-43．

6 Stanish WD，McCormack R，Forriol F，et al．Novel scaffold-based BSTCarGel treatment results in superior cartilage repair compared with microfracture in a randomized controlled trial〔J〕．J Bone Joint Surg Am，2013;95(18):1640-50．

7 Sw?rd P，Fridén T，Boeg?rd T，et al．Association between varus alignment and post-traumatic osteoarthritis after anterior cruciate ligament injury〔J〕．Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013;21(9):2040-7．

8 Lee GW，Son JH，Kim JD，et al．Is platelet-rich plasma able to enhance the results of arthroscopic microfracture in earlyosteoarthritis and cartilage lesion over 40 years of age〔J〕?Eur J Orthop Surg Traumatol，2013;23(5):581-7．

9 高石軍，邵德成，陸 搏，等．關節鏡下清理脛骨高位截骨騎縫釘固定術治療膝骨關節炎〔J〕．中國矯形外科雜志，2006;14(3):192-5．

10 楊星光，趙金忠，皇甫小橋，等．關節鏡下關節清理術治療膝骨關節炎的療效〔J〕．中國臨床醫學，2010;17(6):853-5．