左氧氟沙星聯合五味子治療老年腎結石療效和對血壓、ApoA-I表達的影響

翁向群 莊聰文 石曉磊 涂傳龍 姜 洪 (南京軍區福州總醫院僑賓科，福建 福州 350000)

腎結石患者常表現為腰痛、伴有惡心嘔吐、血尿甚至患側腎功能受損，手術治療或體外碎石后仍有80%以上的患者復發〔1〕。腎結石屬中醫“淋證”中“石淋”范疇，病機主要是濕熱蘊結下焦，煎熬尿液成石。五味子具有滋腎斂肺、生津收汗、澀精、安神之功能〔2〕，既可藥用，也可以增強免疫功能用于保健品，其安全性較高〔3〕。臨床驗證五味子對腎結石具有治療作用〔4〕，另外腎結石與高血壓發生密切相關。本文旨在探討五味子聯合左氧氟沙星治療腎結石的臨床療效及對血壓、載脂蛋白(Apo)A-Ⅰ表達的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 本院2011年2月至2014年12月門診B超檢查確診的老年腎結石病患94例，按病程、結石大小、年齡和性別分為兩組，對照組46例單用左氧氟沙星，男32例，女14例，平均年齡(76.2±10.1)歲，病程(2.8±1.2)年，結石直徑(0.6±0.3)cm，其中5例腎結石呈鹿角狀，10例伴有不同程度的積水;治療組48例服用左氧氟沙星和五味子，男34例，女14例，平均年齡(75.9±11.2)歲，平均病程(2.5±1.0)年，結石直徑(0.7±0.3)cm，6例腎結石呈鹿角狀，10例伴有積水。兩組主要表現為腰痛或一側腹痛，呈絞痛或酸脹痛，有肉眼血尿或鏡下血尿，均無明顯腎功能損害。兩組的年齡、性別和病程無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 排除標準 腎移植手術史者;腎及輸尿管先天性畸形者;腫瘤患者;腎結核患者;對左氧氟沙星或五味子過敏者;中途退出者或資料不全者。

1.3 藥物和試劑 鹽酸左氧氟沙星膠囊，輔仁藥業集團有限公司生產，國藥準字 H20067453，規格:0.1 g/片，批號:20131201;五味子顆粒，湖北美寶藥業有限公司生產，國藥準字Z42021779，規格:10 g/袋，批號:20131103。ApoA-I和 3-磷酸甘油醛脫氫酶(GAPDH)抗體均由美國Abcatn公司生產。

1.4 治療方法 對照組服用左氧氟沙星0.1 g/次，2次/d;治療組口服五味子顆粒，10 g/次，3次/d，同時服用左氧氟沙星膠囊，服用方法同對照組，兩組服藥1個月為1個療程，每1個療程結束后，經B超復查，結石未排出者，再治療1個療程，直至結石排出體外。病患治療期間多飲白開水，多運動，身體條件允許者可做上下跳躍運動。

1.5 指標檢測 治療前后檢測尿細菌學、尿液pH、血鈣、尿鈣、安靜狀態下血壓、血液中ApoA-1蛋白表達的變化和療效。

尿細菌學檢查〔5〕:治療前后均做新鮮尿液涂片，革蘭染色后在顯微鏡下觀察，平均每個電鏡視野超過1個細菌為陽性，并做中段尿細菌培養。

Western印跡檢測ApoA-Ⅰ蛋白表達:取所有受試者空腹外周血，提取蛋白，以二奎啉甲酸(BCA)法測蛋白定量，取100μg蛋白溶解在十二烷基硫酸鈉-聚丙烯酰胺凝膠電泳緩沖液，蛋白質上樣于12%的十二烷基硫酸鈉-聚丙烯酰胺凝膠中進行電泳，分離后的蛋白質轉移到尼龍膜，尼龍膜用脫脂牛奶封阻，按說明加入稀釋一抗 ApoA-I(1∶2 000)和內參 GAPDH(1∶2 000)，4℃孵育過夜，Tris鹽酸緩沖液(TBST)洗膜3次，按1∶2 000加入辣根過氧化物酶耦聯熒光二抗室溫避光孵育1 h，采用掃描儀對硝酸纖維膜掃描，采用Quantity One軟件對ApoA-I和內參GAPDH條帶的灰度值做半定量分析。

療效判定標準〔6〕:治療后對患者予以B超或CT復查。治愈:臨床癥狀消失，結石排出，B超或CT復查腎積水消失，結石征象消失;顯效:臨床癥狀消失，結石大部分排出，B超或CT復查腎積水減輕，結石縮小;好轉:腰痛癥狀減輕，結石部分排出，B超或CT復查腎積水減輕，結石縮小;無效:腰痛癥狀間或時發，B超或CT復查腎結石無明顯縮小或增大。

1.6 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行t或χ2檢驗。

2 結果

2.1 尿細菌學檢驗 94例尿培養有病原陽性81例，細菌陽性率為86.2%(81/94)，其中對照組金黃色葡萄球菌13例、表皮葡萄球菌8例、溶血葡萄球菌6例、大腸肝菌6例，陰溝腸桿菌3例、奇異變形桿菌2例和其他1例;治療組:金黃色葡萄球菌11例、表皮葡萄球菌10例、溶血葡萄球菌7例、大腸肝菌5例，陰溝腸桿菌4例、奇異變形桿菌3例和其他2例。兩組的細菌感染具有可比性。經過治療，兩組的尿液的細菌檢出病例減少(P＜0.05)，治療組的帶菌例數顯著低于對照組(P＜0.05)。其余金黃色葡萄球菌2 vs 5例，表皮葡萄球菌2 vs 4例，溶血葡萄球菌2 vs 4例，大腸桿菌1 vs 1例，陰溝腸桿菌0 vs 1例，奇異變形桿菌0 vs 1例。

2.2 兩組腎結石病患治療前后尿量、pH、尿鈣和血鈣的比較治療前兩組的尿量、pH、尿鈣和血鈣無顯著差異(P＞0.05)。與治療前比，對照組治療后尿量增高、pH和尿鈣顯著降低(P＞0.05)。與對照組比較，治療組治療后尿量增高，pH、尿鈣和血鈣顯著降低(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組腎結石病患治療前后尿量、pH、尿鈣和血鈣的比較(±s)

表1 兩組腎結石病患治療前后尿量、pH、尿鈣和血鈣的比較(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05;下表同

組別 24 h尿量(ml) pH 尿鈣(mmol/L)血鈣(mmol/L)1 463±67 7.2±0.1 7.31±0.53 2.51±0.31(n=46)治療后 2 413±1061) 7.1±0.21) 6.35±0.191) 2.46±0.36治療組 治療前 1 435±81 7.2±0.2 7.35±0.61 2.57±0.42(n=48)治療后 2 567±2071)2)6.7±0.31)2)3.29±0.221)2)2.41±0.241)2)對照組 治療前

2.3 兩組治療前后的血壓變化 治療前，兩組的收縮壓和舒張壓無顯著差異(P＞0.05)，治療后，對照組的收縮壓、舒張壓和治療組的舒張壓與治療前比無顯著差異(P＞0.05)，治療組的收縮壓顯著降低(P＜0.05)。見表2。

表2 兩個組別治療前后的血壓變化(x ± s，mmHg)

2.4 兩組治療前后外周血ApoA-I的表達比較 兩組治療前外周血ApoA-I的表達較低〔對照組(0.6±0.2)vs治療組(1.0±0.3)〕且無顯著差異(P＞0.05)，治療后，兩組外周血ApoA-I的表達有不同程度的增高(P＜0.05)，與對照組(0.6±0.3)比，治療組(1.4±0.4)顯著增高(P＜0.05)。見圖1。

圖1 兩組治療前后外周血ApoA-I的Western印跡分析

2.5 兩組的臨床療效比較 對照組治愈15例(32.6%)，顯效4例(8.7%)，好轉4例(8.7%)，無效23例(50.0%)，總有效23例(50.0%);治療組治愈 30例(62.5%)，顯效 12例(25.0%)，好轉4例(8.3%)，無效2例(4.2%)，總有效46例(95.8%)。治療組有效率高于對照組(P＜0.05)。

3 討論

腎結石指發生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結石，多數位于腎盂腎盞內，可導致終末期腎功能衰竭的全身功能紊亂〔7〕。對于結石的形成業內有很多看法，如尿過飽和結晶學說，由于尿中成石成分過多而從尿中析出結晶而成;如抑制因素缺乏學說〔8〕，認為結石病人尿中缺乏正常尿液中含有某些可防止晶體沉淀的物質;Pak等〔9〕認為枸櫞酸在尿液中可以起到抑制含鈣結晶形成的作用是尿含鈣性結石形成的抑制因素。Hamm等〔10〕含鈣性腎結石患者中60%出現低枸櫞酸尿。另外還有免疫抑制學說，結石病人免疫受到抑制，由于感染或環境因素刺激淋巴細胞產生抗體并侵犯腎上皮細胞引起腎結石。

左氧氟沙星口服吸收迅速，分布廣泛，其尿液濃度高于血藥濃度〔11〕，對腎結石患者中段尿常見的糞腸球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌8種菌的平均耐藥率僅為29.9%〔12〕，尤其對復雜性尿路感染或急性腎盂腎炎的患者對大腸埃希菌的清除率可達到80.1%〔13〕。本研究與黃風琴〔13〕的檢出率80.4%比略高。

治療組治療效果明顯優于對照組可能與以下原因相關:(1)五味子含有的枸櫞酸、蘋果酸、酒石酸等酸性類藥物可起到抑制結石形成和復發的作用〔5〕;(2)五味子對金黃色葡萄球菌、痢疾桿菌、綠膿桿菌等常見細菌也有抑菌作用，與左氧氟沙星聯合可起到雙重抑菌效果;(3)五味子中的多糖可顯著提高正常小鼠腹腔吞噬細胞的吞噬百分率和吞噬指數，促進溶血素和溶血空斑形成，對淋巴細胞DNA合成有促進作用，使淋巴母細胞生成增多，并促進脾免疫功能〔14〕，提示多糖對腎結石病患的低免疫力具有較好的興奮作用;(4)五味子中的五味子醇能增強腎上腺皮質激素的免疫抑制作用〔15〕，對結石的形成鏈有延緩功能。

研究顯示高血壓與腎結石的病理生理學關系緊密:近45%的腎結石患者伴有不同程度的高血壓，同樣，高血壓患者發生腎結石的風險也較正常人高至少5倍，可能與高血壓患者每日排出的尿鈣較多有關〔15〕。本課題結果可能與五味子含有多種有機酸有關，這些有機酸有助于促進血管舒張，參與迷走神經和頸動脈竇區神經感受器的反射機制相關，因為離體動物試驗顯示五味子即便對剪短頸動脈竇區神經和(或)兩側迷走神經的動物仍具有降壓作用〔16〕。

超過1/3的腎結石患者存在不同程度的血脂異常狀態，在這些腎結石并伴隨血脂異常者接近70%的患者為草酸鈣結石，腎結石患者的膽固醇水平高于非結石患者，給予降脂藥可顯著降低腎結晶殘留。以ApoA-I為主導結構蛋白的高密度脂蛋白(HDL)，可從動脈壁和泡沫細胞中逆向轉運膽固醇，防止超氧陰離子對低密度脂蛋白(LDL)的氧化修飾，因此提高ApoA-I水平可有效改善體內的脂代謝紊亂。五味子總提取物、多糖和總木脂素都可以增高外周血的 HDL〔17〕，增高 HDL可能增加ApoA-I水平，機制性研究仍需深入。

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