CBT專家訪談錄

認知行為治療（CBT）是通過改變個人非適應性的思維和行為模式來減少失調情緒和行為，改善心理問題的一系列心理治療方法的總和。目前，CBT已經成為世界上流行最為廣泛，被使用最多的心理治療方法，其以短程有效、結構化、操作性強等優勢深得心理衛生工作者的青睞。結構化是CBT的特點，如何把握會談結構，有效利用會談時間，是初學者常常遇到的問題。在第五屆亞洲CBT大會上，來自不同地區的專家們，通過圓桌討論的方式回答了這個問題。

1在治療的開始階段，治療師怎樣將來訪者一步步帶到治療框架當中，讓他們熟悉會談結構，并了解自己在治療中扮演的角色？

黃熾榮（香港中文大學醫學院精神科及臨床心理學系教授，中國香港認知行為治療學會會長）：

在認知行為治療中，結構化會談是一個非常基本的技巧。最開始，我會對來訪者介紹和解釋這種治療方法，例如治療的整個過程是怎樣的，有哪幾個階段，怎么做，認知行為療法可以從哪些角度幫他們解決問題等等。這樣可以提高來訪者的治療動機，這是一個很重要的開始。

柯慧貞（臺灣亞洲大學副校長，心理系講座教授）：

讓來訪者了解認知行為治療，我會給來訪者看一些關于治療的文章，比如抑郁癥、焦慮癥、網絡成癮的認知行為治療。這是一些比較通俗易懂的文章，比如什么是抑郁癥，從認知行為治療的觀點如何解釋，患者會出現哪些想法（以偏概全、個人化的認知錯誤），認知治療要做什么，如何幫助來訪者，需要多少次治療，列舉正面的案例，別人取得了哪些效果和改善……這樣，來訪者很快就有了認識，同時產生了信心，并懷有希望。在之后的每次治療中，我也會大概介紹本次會談的重點。

Keith Dobson（加拿大卡爾加里大學臨床心理系教授，認知療法研究院及國際認知療法協會前任主席）：

認知行為治療是非常結構化的心理治療，同時它也強調治療關系。對于治療師來說，他們有非常多的經驗去保持治療關系，但對于來訪者就不是這樣。所以我認為，保持關懷、尊重的治療態度是非常重要的，同時要提供更多的心理教育的信息，讓來訪者知道我們的會談在做什么。

治療師要保持言行一致，我們告訴來訪者一些信息，那么接下來就要做到我們所說的。比如說，我強調每次治療結束后的家庭作業非常重要，但是在第三、第四次治療時我就不講作業了，這樣就發出了一個錯誤的信息。所以，心理治療是合作性的，治療師和來訪者要共同協作。

治療師有首要的責任去保證治療的結構化，我的建議是在初期階段一定要非常嚴格地設置結構，后期關系建立起來，可以相對放松和靈活。

徐勇（上海精神衛生中心精神科副主任）：

認知行為治療是非常結構化的治療，我認為，結構化主要是認知行為治療需要在限定時間內完成既定目標，所以要有結構。就像 Dobson教授說的，來訪者并不知道該怎樣做，所以，要向他們介紹認知行為治療，評估診斷、建立個案概念化，然后制定治療計劃，實施計劃。我的個人經驗是，在治療中告訴來訪者我們在做什么，為什么這么做，這樣會在一定程度上降低來訪者的焦慮。

張嵐（四川大學華西醫院心理衛生中心教授）：

我通常在治療前作一些介紹，但也是因人而異的。比如一些國外的來訪者非常了解認知行為治療，但是國內的來訪者大多缺乏這方面的知識，甚至不知道心理治療是做什么的，所以，需要評估他們是否適合做認知行為治療。

在介紹時，“認知”這個詞是比較難以理解的，所以，我們會用“想法”，不同的想法會導致不同的情緒。在介紹的時候，我們會根據來訪者不同的情況來決定。

2結構化有時會成為一種阻礙，讓會談變得僵化，不靈活，與來訪者的要求相抗衡，兩者往往顧此失彼，如何避免這類問題？

柯慧貞：雖然我們設計了結構，但治療師應該具備共情的能力，讓來訪者有足夠的時間將情緒疏解出來，然后再拉到結構中去。如果太快地進入到認知改變技術中，沒有充分時間疏解情緒，往往會影響效果。共情在先，情緒兼顧，再使用認知技巧把來訪者拉回到原先設置的結構中，這是一種相互牽引的感覺。

張嵐：這是初學者很糾結的問題，我也經歷過這個階段。比如說我們學武術，最開始是一招一式地學習，先怎么樣，再怎么樣。但是在遇到敵人時，我們并不是按照這樣的節奏和套路。當套路不是很熟、不能靈活運用、敵人強大而又復雜時，我們就很難應對。

所以，通常在訓練學生的時候，我會讓他們從簡單的個案入手，這樣治療師容易上手，實現原有的結構化治療。當不能掌控技巧時，會很緊張，因此，多練習，從簡單個案開始，可以有比較好的治療效果。等到“武功”比較高強的時候，自然會有更多的靈活性，可以應對很多不同的狀況。

Keith Dobson：我非常同意剛才說的，我用的比喻是學開車，但理念是一樣的。一開始非常具體，要做計劃，但是學會之后會更靈活。在治療的文獻研究中，提到治療的整合，會涉及兩個內容。一個是治療的依從性，另一個是治療效果。治療依從性僅遵從治療的方法，就像剛才講的練功夫的那些基本的招式。第二個是能力，要知道什么時候用特定的技術，什么時候不用，非常靈活地運用。

在加拿大，我們培訓治療師時，也是從簡單的個案開始，見第一個來訪者之前，治療師會進行很多角色扮演和練習，當他們掌握了基本的技能，能接簡單個案之后再給他們較為復雜的個案。關于接多少個基礎個案，我們并沒有明文規定，在我看來大概是4-6個。即使這樣的早期基礎個案，也要進行督導，是通過錄像錄音形式的督導。

徐勇：我不認為這是個問題，它是一個成長的過程。照顧到治療結構化的需要，也要照顧來訪者的需要，這兩個需要是可以整合的，最初會有沖突，隨著治療師的成長，會越來越有經驗和自信。很多人并不理解為什么要結構化，治療師必須相信結構化的作用和意義，然后才能堅持結構化。

Keith Dobson：我想補充一點，即使作為有經驗的治療師，我去見來訪者時也會做筆記，在治療之前，我會看我上一次的筆記，開始新治療前我會告訴他這次會談要講什么，將會布置什么樣的作業。我自己不斷努力保持結構化，遵循認知行為治療規則，這是一項不能丟掉的技能。

3治療師如何把握會談的時間，提高效率？

Keith Dobson：有兩種來訪者能造成這種問題，一種來訪者認為他有很多故事要告訴你，他們會打破結構設置來和你傾訴。這里我要回應一下柯教授剛才講的平衡，一方面兼顧來訪者的感受，一方面試圖結構化。我有一些技巧，譬如把內容導向問題變成過程導向問題，例如睡眠、人際關系差，把具體問題變成例如思維偏差、解決能力差等，要順利完成轉換。

另外一種會帶來問題的來訪者，他們做了其他很多心理治療，就像去超市購物一樣，他見過很多治療師，現在來到你這。這里就要強調心理教育的重要性，你要告訴來訪者認知行為和其他治療的不同在哪里，可以通過閱讀和其他方法，幫助來訪者了解治療的模式，使來訪者愿意跟你在這個框架下工作。堅持認知行為治療原則方面，我會兼顧靈活又遵守結構。

張嵐：我有一個來訪者，每次都會說很多故事，呈現的行為就是滔滔不絕，先入為主，但是歸納起來都是人際關系問題，我幫他認識到這一點，從而控制治療時間和結構。

徐勇：治療師要在規定時間內完成多個任務，確實有壓力，一個是需要經驗，還有評估過程很重要，如果評估完整、準確，案例概念化建立得比較好，治療計劃也會比較順利。很多人案例概念化建立得不好，所以在治療中發現沒法按照計劃走。

柯慧貞：對于來訪者提出的新問題，我會考慮，我會對來訪者說：“這個問題很重要，但也許下一次我們來談比較好，現在我們需要討論……”也有特殊的情況，比如問題的確比較特殊，或者我突然發現重要的問題，我會調整時間。

我非常強調共情，一些來訪者的情緒沒有足夠時間表達，會覺得治療師不夠了解他的問題。所以，第一次治療中我會以來訪者的表達為主，了解這周發生了什么事情，來訪者的感受是什么，從而轉化成認知的架構，即事件、想法、行為，從而來了解來訪者的情緒，感受。