統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保障

賈美德　宗惠

居民醫(yī)療保障制度是提高國(guó)民健康水平重要手段和組成部分，建立健全覆蓋面廣、體系完善、便捷高效、醫(yī)療服務(wù)利用率高的居民醫(yī)療保障制度是我國(guó)政府長(zhǎng)期以來(lái)的目標(biāo)。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的發(fā)展改革和大力的財(cái)政投入，由新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)制度組成的國(guó)民醫(yī)療保障制度對(duì)我國(guó)全體居民實(shí)現(xiàn)基本覆蓋。“三制并存、相互獨(dú)立”的基本現(xiàn)狀城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化要求，妨礙醫(yī)療保障制度公平性。三制分立的弊端要求我國(guó)必須改革居民基本醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)療保障一體化。本文將以宿州市蕭縣為例，通過(guò)分析比較各地區(qū)特色先行醫(yī)保改革模式，分析統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化改革，并提出針對(duì)性政策建議。

統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化必要性

人民公平享有生命健康僅是我國(guó)憲法基本要求，也是政府公共職能必要組成部分；居民基本醫(yī)療保障中心在于使民眾公平享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建立覆蓋全體國(guó)民的居民醫(yī)療保障制度體系也是提升國(guó)民健康水平的必要手段。隨著現(xiàn)行“三制分立”體系的弊端充分暴露并日益突出，為保障居民基本健康權(quán)利、確保基本醫(yī)療保障體系公平性、實(shí)現(xiàn)政府公共職能全面建設(shè)小康社會(huì)、提升國(guó)民健康水平，三制統(tǒng)籌發(fā)展勢(shì)在必行。

當(dāng)前“三制分立”體系的弊端：當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障制度基本格局是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)共同組成的“三元分立”基本醫(yī)療保障體系。三個(gè)制度之間，由于保障對(duì)象不同、籌資方式不同、管理方和經(jīng)辦主體不同、運(yùn)行體系和運(yùn)行平臺(tái)不同五大因素，造成三三項(xiàng)制度間醫(yī)療保障水平差異巨大；獨(dú)立運(yùn)行分貝占用行政及信息平臺(tái)，造成行政部門工作量大信息平臺(tái)系統(tǒng)維護(hù)成本高，制度運(yùn)行效率偏低；“三元分立”，制度間存在監(jiān)管“灰色地帶”，監(jiān)管難度大。“重復(fù)參保”現(xiàn)象在城鄉(xiāng)結(jié)合部出現(xiàn)頻繁；醫(yī)療服務(wù)提供方群體多且雜亂，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管由其困難；政府財(cái)政壓力增大，不利于基本醫(yī)療保障制度可持續(xù)性，阻礙醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行效率且醫(yī)療服務(wù)分布失衡。

實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化發(fā)展趨勢(shì)和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ健３青l(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化主要依據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展特點(diǎn)和城市化水平沿“分階段、有步驟、異化趨同”路線發(fā)展。前期工作重點(diǎn)是擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面，保證基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保、保障醫(yī)療保障服務(wù)、提高各群體醫(yī)療保障水平；中期工作重心是實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療統(tǒng)籌發(fā)展，統(tǒng)一管理運(yùn)行機(jī)構(gòu)、整合信息資源平臺(tái)、統(tǒng)一經(jīng)辦組織體系監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化；后期階段實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌三制發(fā)展，完全實(shí)現(xiàn)“三元整合”居民基本醫(yī)療保障一體化、公平化、高效化，根本上提高醫(yī)療服務(wù)保障水平和國(guó)平健康水平。

各地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障發(fā)展實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和典型模式。在各地在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化實(shí)踐中，各地區(qū)根據(jù)不同條件，出現(xiàn)四種代表性模式：以政府財(cái)政主導(dǎo)，以行政法規(guī)確立城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的“神木模式”。以戶籍內(nèi)所有參保人為保障對(duì)象，財(cái)政資金負(fù)擔(dān)絕大部分醫(yī)療保障資金，參保人負(fù)擔(dān)少量費(fèi)用。報(bào)銷比例高、居民負(fù)擔(dān)小、資金來(lái)源穩(wěn)定，最大化實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能。但是對(duì)地方財(cái)政壓力巨大，居民大病實(shí)際報(bào)銷比例不高，抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱。這種模式適合區(qū)域經(jīng)濟(jì)條件較好、居民收入差距較小地方財(cái)政收入水平高的地區(qū)；

以“大刀跨越”為特點(diǎn)的高度一體化模式。這類模式以浙江嘉興地區(qū)為典型：不設(shè)等級(jí)，統(tǒng)一繳費(fèi)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)；個(gè)人繳費(fèi)水平高、政府補(bǔ)助水平高、醫(yī)療保障水平高，充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)一管理。但是要求對(duì)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城市化水平高，居民支付能力強(qiáng)居民收入差距較小；

突出引入市場(chǎng)化運(yùn)作，“一次投保，二次分保”的“湛江模式”。居民以兩個(gè)檔次繳費(fèi)參保并享受相應(yīng)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上政府向商業(yè)保險(xiǎn)公司二次投保，用于負(fù)擔(dān)參保人重大疾病時(shí)提供相應(yīng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。這類模式下對(duì)地方財(cái)政壓力和居民投保壓力均較小，但醫(yī)療保障水平和抗風(fēng)險(xiǎn)水平均較高，但對(duì)政府前期醫(yī)保基金使用預(yù)算及大病風(fēng)險(xiǎn)概率評(píng)估能力要求較高，居民繳費(fèi)率受市場(chǎng)化影響明顯。此類模式適用于地方財(cái)政能力和居民支付能力較弱但商業(yè)資本市場(chǎng)較健全的地區(qū)；

以多檔投保、對(duì)等保障為特點(diǎn)的“重慶模式”。“重慶模式”以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為基礎(chǔ)整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療，設(shè)置多重繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償模式，充分考慮當(dāng)?shù)鼐用竦氖杖氩罹唷⒈Ｒ庠负歪t(yī)保要求，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化。但居民易選擇低繳費(fèi)低保障水平的醫(yī)療保險(xiǎn)，各檔位間醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡難以控制。這種模式適用于地方財(cái)政壓力大、居民收入差距較大的地區(qū)；

蕭縣地區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度條件

蕭縣安徽省宿州市蕭縣地處淮北平原地區(qū)，城市經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)仍以農(nóng)業(yè)為主，工業(yè)基礎(chǔ)薄弱。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，城市化水平較低，財(cái)政收入和居民收入水平較低，屬典型中部農(nóng)業(yè)型經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保資金由企業(yè)、職工個(gè)人、政府共同負(fù)擔(dān)，保障對(duì)象為企業(yè)職工參保人員，資金充足覆蓋面小，保障水平最高；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)起步較晚，主要保障對(duì)象為城鎮(zhèn)戶口自由從業(yè)者或外來(lái)務(wù)工人員等，參保人與政府財(cái)政補(bǔ)貼共同負(fù)擔(dān)醫(yī)保資金，覆蓋面較廣、保障水平中等；新型農(nóng)村合作醫(yī)療起步晚，主要保障對(duì)象為農(nóng)村戶口居民。參保人與政府財(cái)政補(bǔ)貼共同負(fù)擔(dān)醫(yī)保資金，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)缺乏且層次低下，覆蓋面廣而保障水平低。

由于蕭縣地方財(cái)政較大無(wú)法提供強(qiáng)力醫(yī)保資金支持，當(dāng)前屬于典型統(tǒng)籌發(fā)展中期階段，工作任務(wù)主要為提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療制度覆蓋面，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和保障水平。因此蕭縣統(tǒng)籌發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在籌資模式、保障對(duì)象、保障水平的共性，使二者統(tǒng)籌發(fā)展較為簡(jiǎn)單。統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作應(yīng)借鑒臨近市縣如宿州埇橋區(qū)及淮北市濉溪縣地區(qū)，改革工作應(yīng)將重點(diǎn)置于統(tǒng)籌發(fā)展新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療。

蕭縣地區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策性建議

蕭縣地區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)結(jié)合地區(qū)經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)，參考“重慶模式”和“湛江模式”，從發(fā)展經(jīng)濟(jì)治本、財(cái)政籌資方面、整合優(yōu)化管理方面、發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療方面、優(yōu)化補(bǔ)償政策方面、配套措施六個(gè)方面改革，實(shí)現(xiàn)科學(xué)統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，切實(shí)降低居民醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)、提高國(guó)民健康水平。

大力發(fā)展本地經(jīng)濟(jì)，科學(xué)促進(jìn)城市化水平，提高居民和政府收入水平，縮小收入差距。地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)化水平是影響醫(yī)療保障制度和國(guó)民健康水平?jīng)Q定性因素，財(cái)政收入和居民收入是居民醫(yī)療保障制度基本保障，政府部門管理水平和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平是影響醫(yī)療保障制度效用的直接因素，因此大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)科學(xué)推進(jìn)城市化發(fā)展是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的根本方法和必要條件；

籌資政策方面：加大財(cái)政支持力度；實(shí)行多元化籌資；實(shí)現(xiàn)社保基金保值增值，緩解財(cái)政壓力。政府主辦公益年會(huì)等活動(dòng)積極發(fā)動(dòng)社會(huì)捐款及企業(yè)捐款；對(duì)大額捐款企業(yè)實(shí)施一定優(yōu)惠政策優(yōu)化經(jīng)營(yíng)環(huán)境提升企業(yè)盈利能力和社會(huì)資助積極性；公共場(chǎng)合以及部分公共設(shè)施設(shè)置適量廣告設(shè)施促進(jìn)廣告營(yíng)收。另一方面與銀行等金融機(jī)構(gòu)合作，按季度或月份支取讓保基金，剩余部分定制或選擇購(gòu)買保本保息類風(fēng)險(xiǎn)低但受益相對(duì)較高的理財(cái)產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)社保基金保值增值，緩解財(cái)政壓力；

整合管理機(jī)構(gòu)方面：以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為基礎(chǔ)整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療，合理分工、權(quán)責(zé)統(tǒng)一。統(tǒng)一管理醫(yī)保基金、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。參保對(duì)象等管理活動(dòng)，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)各環(huán)節(jié)監(jiān)督工作以及醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方、部分藥品的統(tǒng)一管理；

優(yōu)化補(bǔ)償政策方面：醫(yī)療保障制度改革內(nèi)容，設(shè)置多重繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償模式，充分考慮當(dāng)?shù)鼐用竦氖杖氩罹唷⒈Ｒ庠负歪t(yī)保要求，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化，滿足多元化需求，確保基本醫(yī)療保障覆蓋率；

大力扶持發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，規(guī)范農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為；擴(kuò)大農(nóng)村地區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及村鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。避免“窮幫富”現(xiàn)象，緩解城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)壓力；

其他配套措施：建立監(jiān)督辦公室單獨(dú)負(fù)責(zé)監(jiān)督三方責(zé)任主體各類行為；資金運(yùn)行、管理規(guī)范、報(bào)銷規(guī)范完全公開(kāi)，接受并鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督定期發(fā)布工作報(bào)告公布資金使用情況、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)、醫(yī)療制度運(yùn)行情況，陽(yáng)光運(yùn)行、公共監(jiān)管等。