功能磁共振成像在昏迷病人預后評估中的應用

黃敏東　鄒劍丹　鐘柱

【摘 要】 目的：探討功能磁共振在昏迷病人預后評估中的應用價值。方法：昏迷病人采用磁共振波譜分析對腦干進行檢測，計算出NAA/Cr，并行腦灌注成像，結合臨床表現對昏迷病人的預后進行評估。結果：昏迷病人NAA/Cr較正常人普遍降低，腦干病灶側較另一側灌注稍差。結論：功能磁共振在對昏迷病人預后評估中有參考作用。

【關鍵詞】 功能磁共振；昏迷；預后評估

【中圖分類號】R445.2 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）13-0094-03

隨著我國交通、工傷、運動等事故的增加，腦外傷病人也日益增多；而生活水平的提高，又使腦血管意外的發生率增高，一些重癥患者多出現昏迷等癥狀。對昏迷病人的預后評估目前國內外缺乏一些客觀指標[1]，功能磁共振則可無創性地對昏迷患者進行臨床檢查[2]。本研究通過對昏迷病人進行波譜分析及腦灌注成像，結合患者預后，研究其在昏迷預后評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年12月至2014年10月穩定期昏迷病人6例，正常人5例。昏迷病人在起病后的2周至1個月進行功能磁共振檢查。其中，昏迷病人男5例，女1例，平均年齡21.6歲；5例腦外傷，1例腦干腫瘤；GCS評分6分2例，GCS評分[3]7分2例，GCS評分8分2例。

1.2 方法 患者進行磁共振平掃，獲取頭顱T1 加權成像、T2加權成像、水抑制成像等。在水抑制成像上采用多體素，病變興趣區置于腦干，避開顱骨及腦脊液，采集MRS原始資料，由機器自帶軟件自動識別檢測的主要觀察指標及計算各代謝物的峰下面積，本研究重點檢測代謝物NAA及Cr兩者的比值：NAA/Cr。然后進行腦灌注成像。因該檢查用時較長，檢查前需確定患者生命體征穩定，煩躁病人檢查前需靜脈注射地西泮上海旭東海普藥業有限公司，批號：AH13120。痰多者檢查前需吸痰，保持呼吸道通暢。

1.3 觀察指標 記錄患者入院時的臨床診斷，有無手術，以及進行功能磁共振檢查時的GCS評分，有無癱瘓，有無癲癇，語言障礙等；記錄患者半年后轉歸。

2 結果

本組6例穩定期昏迷患者死亡2例，植物生存1例，意識恢復3例。腦灌注成像結果顯示死亡及植物生存患者提示右側腦干較左側腦干灌注稍差，NAA/Cr評分低則提示患者轉歸較差，2例死亡及1例植物生存狀態患者的NAA/Cr評分與其他3例患者相比，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

在神經內外科、ICU等科室經常可見到昏迷患者，家屬一般要求醫生對病人的預后進行評估，但目前缺乏能對昏迷病人預后作出評估的客觀指標。普通的影像檢查（如頭顱CT及MR檢查）僅僅能看出結構上的完整，但對功能無法做出判斷[4]。對昏迷病人的預后評估是患者家屬的希望，同時對治療方案的制定也有重要的指導意義。目前功能磁共振技術比較成熟，3.0T的磁共振可完成相關檢查。

1H-MRS 主要檢測物包括N-乙酰天門冬氨酸（Nacetylaspartate，NAA）、肌酸（creatine，Cr）、膽堿及肌醇[5]。其中，NAA 存在于神經元內而成為標志物，其含量的多少可反映神經元功能狀況，NAA 值降低，提示神經元或軸突喪失和（或）神經功能紊亂。腦部的病變與神經元的損傷都可觀察到NAA 值下降[6]。Cr 是能量代謝指標，因相對穩定，常用作參考比較其他代謝物變化的基準值。NAA 與Cr 含量比值是神經元代謝功能的標志物，在腦損害時其比值常下降。Gillmore等[7-9]發現植物狀態傷者組丘腦NAA 與Cr含量比值明顯低于正常對照組，提示神經元或軸突喪失；而病例組中始終保持植物狀態組的NAA 與Cr 含量比值比稍有知覺病例組的低。本研究中，6例昏迷病人中有5例NAA /Cr低于正常人。其中，有2例NAA /Cr低于1.000，其預后為植物生存及死亡。由此可見腦干NAA /Cr可較好的反應腦功能的預后，尤其在評估患者覺醒方面有特殊意義。

PWI 是利用MRI 快速成像技術來反映組織的微血管變化和血流灌注情況， 進而分析腦血液動力學的改變，能反映組織的血液灌注情況[10]。腦缺血是很多腦損傷的主要繼發改變，缺血的程度直接影響患者的預后。因此，是否能夠早期評價缺血狀況對于判斷預后非常重要[11]。MR PWI 對組織缺血及微血管血容量的變化非常敏感，已應用到許多腦疾病診斷中，如缺血性梗塞、腫瘤等[12-15]。Piana等[16-18]的研究表明，T2WI 可見的局部損傷的病灶的局部相對腦血容量rCBV 降低， 而在其周圍存在rCBV 顯著增高區域，被認為是“創傷半暗帶”。Sun等人[19-21]的研究顯示，PWI顯示創傷半暗帶有利于發現“正常表現”白質內rCBV 降低，并指出該現象提示預后不佳。本研究中，6例昏迷病人中有3例顯示腦干受損側較健側灌注稍差，其預后為植物生存及死亡。3例患者雙側腦干灌注無差別，預后均神志轉清。由此可見，腦干灌注對評估昏迷患者能否清醒有一定的參考價值。

昏迷病人特別是較重的病人進行功能磁共振檢查有一定的危險性，但功能磁共振檢查對昏迷病人預后評估有參考價值，值得后期進行較為深入的研究。

參考文獻

[1]Uzan M， Albayram S， Dashti SG， et al. Thalamic protonmagnetic resonance spectroscopy in vegetative stateinduced by traumatic brain injury[J]. J Neurol NeurosurgPsychiatry，2003，74（1）：33-38.

[2]Rivers CS， Wardlaw JM， Armitage PA， et al. Do acute diffusion-and perfusion-weighted MRI lesions identify final infarctvolume in ischemic stroke[J]. Stroke， 2006， 37（1）： 98-104.

[3]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].3版.武漢：湖北科學技術出版社，2005，380.

[4]Provenzale JM， York G， Moya MG， et al. Correlation of relativepermeability and relative cerebral blood volume in high -gradecerebral neoplasms[J]. AJR， 2006， 187（4）： 1036-1042.

[5]Garnett MR， Blamire AM， Corkill RG， et al. Abnormal cerebralblood volume in regions of confused and normal appearing brainfollowing traumatic brain injury using perfusion magnetic resonanceimaging[J]. J Neurotrauma， 2001， 18（6）： 585-593.

[6] Noworolski S M， Lam M M， Merriman R B， et al. Liver steatosis： concordance of MR imaging and MR spectroscopic data with histologic grade[J]. Radiology， 2012，264（1）：88-96.

[7] Gillmore R， Stuart S， Kirkwood A， et al. EASL and mRECIST responses are independent prognostic factors for survival in hepatocellular cancer patients treated with transarterial embolization[J]. J Hepatol， 2011，55（6）：1309-1316.

[8]張富利，鄭明民，王雅棣.磁共振功能性成像（fMRI）在前列腺癌多種方法治療后局部復發診斷中的應用進展[J].醫療衛生裝備，2012，33（1）：88-91.

[9] Colli A， Fraquelli M， Casazza G， et al. Accuracy of ultrasonography， spiral CT， magnetic resonance， and alpha-fetoprotein in diagnosing hepatocellular carcinoma： a systematic review[J]. Am J Gastroenterol， 2012，101（3）：513-523.

[10] Veltri A， Moretto P， Doriguzzi A， et al. Radiofrequency thermal ablation （RFA） after transarterial chemoembolization （TACE） as a combined therapy for unresectable non-early hepatocellular carcinoma （HCC）[J].Eur Radiol， 2011，16（3）：661-669.

[11] Bargellini I， Vignali C， Cioni R， et al. Hepatocellular carcinoma CT for tumor response after transarterial chemoembolization in patients exceeding Milan criteria--selection parameter for liver transplantation[J]. Radiology， 2010，255（1）：289-300.

[12] Iwazawa J， Ohue S， Mitani T， et al. Identifying feeding arteries during TACE of hepatic tumors： comparison of C-arm CT and digital subtraction angiography[J]. AJR Am J Roentgenol， 2009，192（4）：1057-1063.

[13] Chen G， Ma D Q， He W， et al. Computed tomography perfusion in evaluating the therapeutic effect of transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma[J]. World J Gastroenterol， 2008，14（37）：5738-5743.

[14] Kim HO， Kim JS， Shin YM， et al. Evaluation of metabolic characteristics and viability of lipiodolized hepatocellular carcinomas using 18F-FDG PET/CT[J]. J Nucl Med， 2010，51（12）：1849-1856.

[15] Hsu C Y， Shen Y C， Yu C W， et al. Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging biomarkers predict survival and response in hepatocellular carcinoma patients treated with sorafenib and metronomic tegafur/uracil[J]. J Hepatol， 2011，55（4）：858-865.

[16] Piana G， Trinquart L， Meskine N， et al. New MR imaging criteria with a diffusion-weighted sequence for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in chronic liver diseases[J]. J Hepatol， 2011，55（1）：126-132.

[17]陳曦，李潔，吳巍，等.磁共振擴散加權成像對肝癌TACE術后的影像分析及指導價值[J].臨床肝膽病雜志，2011，27（9）：976-979.

[18]李春媚，陳敏，李颯英，等.前列腺癌MR動態增強掃描定量分析及其應用[J].中華放射學雜志，2011，45（5）：508-510.

[19] Sun HY， Lee JM， Shin CI， et al. Gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging for differentiating small hepatocellular carcinomas （[20]魏君臣，李獻祖，胡喜斌，等.肝臟磁共振擴散加權成像對肝癌化療栓塞后療效評價的實驗性研究[J].臨床放射學雜志，2012，31（4）：578-581.

[21] Dong S， Ye XD， Yuan Z， et al. Relationship of apparent diffusion coefficient to survival for patients with unresectable primary hepatocellular carcinoma after chemoembolization[J]. Eur J Radiol， 2012，81（3）：472-477.

（收稿日期：2015.04.02）