三叉神經痛手術治療臨床分析

董天華

摘要：目的：探討手術方法治療三叉神經痛的臨床治療。方法：22例三叉神經痛患者手術治療方法進行分析。結果：術后疼痛即刻緩解19例，術后3～6個月獲得延遲緩解2例，有輕微疼痛 1例。術后隨該2～3年，疼痛完全消失19例，明顯減輕1例，部分緩解1例，復發1例，2次手術后治愈。結論：手術方法臨床療效均較好，但應先選擇頜骨骨腔清除術，再考慮后者。90%通過毀損治療后有滿意的療效。面癱、聽力減退、面部麻木經藥物治療后有不同程度的恢復。

關鍵詞：三叉神經痛；手術治療；

【中圖分類號】R745.1+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0079-02

三叉神經痛（TN）又稱痛性抽搐，主要以一側顏面部三叉神經分布區域內短暫性、陣發性劇烈疼痛，劇烈的疼痛頻繁發作往往帶來了極大的痛苦，嚴重影響患者的生活質量。采用外科手術將病變切除后多可治愈繼發性TN[1]。選取2014年1月～2015年3月收治的三叉神經痛患者22例臨床手術治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的三叉神經痛患者22例，其中男9例，女13例；年齡32～83歲，平均64歲。病程6個月～23 年，平均6年。疼痛位于右側10例，左側12例。受累神經：V2+V3 8例，V1+V2 3例，V1+V2+V3 3例，V1 1例、V2 5例、V3 2例。

1.2 方法

1.2.1麻醉和體位 采取氣管內插管靜脈復合全身麻醉或局部麻醉；取健側向下側臥位，頭部下垂15o并向健側旋轉10o，頸部稍前屈，使下頜距胸骨約2橫指，患側乳突與手術臺面大致平行并位于最高位置，便于保持手術顯微鏡光軸與入路相一致。

1.2.2手術步驟

1.2.2.1切口 采用耳后發際內0.5cm與發際平行的豎切口，長3～5cm；也有人采用耳后發際內枕骨向顱底轉折處上方1cm長3～5cm橫切口，優點是便于術中顯微鏡下操作，缺點是可能傷及枕部皮神經而導致術后局部麻木。

1.2.2.2骨窗 骨窗直徑l.5～2.0cm，上緣顯露至橫竇下，前緣至乙狀竇后，最好顯露橫竇與乙狀竇交匯點，此點可視為骨窗顯露的關鍵點。

1.2.2.3硬膜切開 倒“T”形、“Y”形或“+”字形剪開硬膜并懸吊于切口軟組織上。

1.2.2.4探查CPA 此后操作即在手術顯微鏡下進行，先使用頭端寬4mm的腦壓板將小腦半球向外下方輕壓，沿天幕與巖骨硬膜夾角（即巖上竇方向）向術野深處探查，緩慢排放腦脊液，剪開覆蓋在小腦表面的蛛網膜；待腦壓下降后再轉向上方天幕方向探查。

1.2.2.5沿巖上竇方向深入即可見巖靜脈匯入巖上竇。當巖靜脈屬支較細長、游離度較大時，可充分解剖其蛛網膜袖，一般即可良好顯露三叉神經根與天幕之間的REZ，如果充分解剖后顯露有困難，則可嘗試自聽神經根處自下而上觀察REZ，當巖靜脈屬支較短粗、游離度較小時，試圖通過解剖蛛網膜或經聽神經上方入路良好顯露三叉神經根與天幕之間REZ的嘗試往往是徒勞和危險的，強力牽拉小腦半球可將巖靜脈主干自巖上竇處撕裂，造成意外的大出血，因此此時還以切斷巖靜脈為宜[2]。電凝巖靜脈時應貼近其小腦側以較小功率反復燒灼，較粗的屬支有時需分數次燒灼。應盡量少的切斷巖靜脈屬支，能獲得充分顯露即可。偶可遇見電凝過程中巖靜脈破裂洶涌出血，此時應立即更換較大口徑吸引器吸除出血，用明膠海綿及腦棉分別壓迫其在小腦側和巖上竇側出血處止血。術中巖靜脈出血有時不可避免，甚至在排放腦脊液之后、解剖蛛網膜之前即可發生突然的洶涌出血，往往令術者措手不及.吸凈術后耐心壓迫止血是唯一處理方法。

1.2.2.6探查三叉神經REZ 鈍性分離（用圓頭顯微剝離子）和銳性分離（用顯微剪刀）結合充分解剖三叉神經根周圍的蛛網膜；蛛網膜增厚、粘連本身即可能成為TN的致病因素，應將其自腦干至麥氏囊全程充分解剖，使三叉神經根在軸位上徹底松解。然后將患者頭部向患側旋轉15o或調整手術顯微鏡光軸即可顯露三叉神經REZ。

1.2.2.7處理責任血管 責任血管多呈袢狀從REZ通過并造成壓迫，與面肌痙攣不同，任何與三叉神經腦橋側池段相接觸的血管都應視為責任血管而必須加以處理，責任血管可位于REZ、三叉神經中段、麥氏囊區。因此，探查神經時應通過調整顯微鏡角度或患者頭位，分段顯露神經，避免遺漏責任血管。

1.2.2.8關顱 減壓操作完成后，以加有地塞米松和罌粟堿的溫生理鹽水反復鏡下沖洗術野，注意水流不能太急以免傷及聽神經。確認無出血后，在硬膜剪開處下方小腦表面放置一小塊明膠海綿以防硬膜縫合過程中損傷小腦。利用切口的肌筋膜補片或人工硬膜將硬膜嚴密縫合至不漏水。再次用骨蠟嚴密封閉骨緣乳突氣房。不置引流物，嚴格按肌肉、筋膜、皮下組織、皮膚四層縫合切口，不留死腔。

1.2.3術后處理 術后嚴格臥床72小時，并密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔、肢體活動等；一旦發現意識障礙應立即行檢查CT；低顱壓綜合征的對癥治療。

2 結果

術后疼痛即刻緩解19例，術后3～6個月獲得延遲緩解2例，有輕微疼痛 1例。術后隨該2～3年，疼痛完全消失19例，明顯減輕1例，部分緩解1例，復發1例，2次手術后治愈。

3 討論

導致TN的病因多種多樣，確診前一定要進行詳盡的檢查以明確病因。并非所有的原發性TN都需要外科手術治療。卡馬西平在今后很長一段時間內仍將是治療原發性TN效果最確切、最為常用的藥物。對于能耐受開顱手術的患者而言，MVD已成為首選外科治療方法。如何將MVD與CPA三叉神經根選擇性部分切斷術有機結合盡量提高后顱窩探查術治療原發性TN的有效率、降低并發癥的發生率將是未來神經外科醫生的主要努力方向。對于一般狀況較差的患者，經皮立體定向神經根射頻熱凝術在外科治療中的重要地位已獲承認.尚待推廣。

發生永久性面癱的幾率也極低。小腦損傷、出血的發生率一般<1%。避免小腦損傷的關鍵在于減少牽拉時間、降低牽拉強度，開骨窗盡量顯露橫竇與乙狀竇交匯關鍵點、先打開枕大池充分放出腦脊液后再探查CPA等措施可最大程度地減少術中對小腦半球的牽拉，必要時可配合使用脫水藥降顱壓[3]。嚴格、細致的關閉切口技術可使術后腦脊液漏的發生率由近10%降至3%以下。術者具備熟練的顯微手術技巧、對CPA顯微解剖的熟悉、責任血管的正確判定及充分減壓是提高手術療效、減少并發癥的重要保證。

參考文獻

[1] 張永權， 趙賢軍， 劉文力. 三叉神經痛的伽瑪刀治療 [J]. 中國微侵襲神經外科雜志， 2003； 8（10）： 475-476.

[2] 葛建偉， 張曉華， 熊文浩. 腦干三叉神經誘發電位對三叉神經根部分切斷術的臨床應用研究 [J]. 立體定向和功能性神經外科雜志， 2007， 20（5）： 260-262.

[3] 陳國強， 李銳， 郭京. 三叉神經微血管減壓術導致病人死亡的手術并發癥 [J]. 立體定向和功能性神經外科雜志， 2004， 17（1）： 44-46.