改良陰式子宮切除術108例臨床分析

郝建香　王曉東

摘要；目的：探討改良陰式子宮切除術對非脫垂子宮疾病的臨床治療效果。方法：2009年1月到2011年12月對子宮肌瘤、功血、子宮腺肌病而無子宮脫垂病變的患者施行改良TVH。對手術時間、副損傷、術后腸功能恢復、感染率、出院時間進行分析。結論：對于熟練的陰道手術醫師來說，80%的良性子宮疾患可經陰道途徑解決。

關鍵詞：非子宮脫垂 改良陰式子宮切除術

【中圖分類號】R713.4+2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0089-01

非脫垂改良陰式子宮切除是利用天然孔道施行手術，具有創傷小、視野清、恢復快、手術時間短，腹部無瘢痕，無需昂貴的設備，醫療費用低等優點。現總結我院2009年1月-2011年12月108例非脫垂子宮施行改良TVH的體會，報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

我院于2009年1月-2011年12月共行改良式TVH108例，年齡35-75歲，平均55歲，均為經產婦。功血15例，子宮肌瘤89例，腺肌瘤4例，均術后病理確診。子宮相當于孕6-14周大小，平均10周。婦檢：子宮活動度好，陰道寬松，無附件疾患。彩超檢查單個肌瘤直徑4-12cm。宮體最大14孕周。

1.2手術方法

1.2.1術前準備

術前3日每日均以0.5%的活力碘擦洗陰道2次，每晚以1：5000高錳酸鉀坐浴。2天半流質，術前1天流質。術前晚及手術晨清潔灌腸。

1.2.2麻醉方式

采用腰硬聯合麻醉，膀胱截石位

1.2.3手術操作

a.導尿后，鉗夾宮頸前后唇向下拉宮頸，1：250付腎素20ml注入兩側主骶韌帶。b.膀胱宮頸附著處下約0.5cm處切開陰道前壁，分離膀胱宮頸間隙達反折。c.直腸宮頸附著處上約0.5cm切開陰道后壁，分離直腸宮頸間隙達反折。d.垂直切斷雙側主骶韌帶，并上推，暴露子宮動靜脈，鉗夾切斷并縫扎，上推至宮角部，再次結扎。e.打開前后反折進入腹腔。自后穹窿翻出子宮。f.鉗夾切斷雙側圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，切下子宮，10號絲線縫扎，再次結扎。g.1-0可吸收線以兩個半荷包方式縫合陰道前后壁及腹膜，將附件殘端固定在陰道殘端上。術畢陰道內放入碘伏繃帶1卷，插尿管。術畢標本稱重后剖視送檢。

2 結果

108例非脫垂子宮成功經陰道切除，切除的子宮平均重約280g，術中無一例反轉開腹。術后病理確診功血15例，子宮平滑肌瘤89例，腺肌瘤4例。平均手術時間115分鐘，無一例副損傷。術后胃腸功能恢復時間平均24小時。術后病率，術后48小時內體溫37.5-38.8℃15例，48小時后無發熱，住院天數6-8天。術后1月隨診，陰道殘端愈合好，盆腔彩超檢查無異常。

3 討論

3.1非脫垂子宮改良TVH適應癥：

因為非脫垂子宮越大，手術難度增加，所以要考慮子宮大小，活動度，陰道松弛度。國外報道經陰切除子宮大如24周孕，重1290g。國內報道孕22周，重1150g。我們認為應視患者情況，手術醫生對陰道手術技巧的掌握程度來決定是否經陰手術。但對子宮活動度差，子宮內膜異位癥，盆腔炎有可能致粘連的應慎重選擇。

3.2非脫垂子宮改良TVH的優點

a.直接切斷宮骶主韌帶，不需單獨縫扎

b.直接暴露、切斷子宮動靜脈主干，阻斷其主要血供，為碎瘤或縮小子宮體積時減少出血奠定基礎。

c.整個手術只在子宮動靜脈及宮角處進行縫扎，其他筋膜組織無需步步結扎或縫扎，減少了手術步驟，也減少了因縫扎所致的組織縮短，使陰道手術野相對寬大。

d.鉗夾住子宮動靜脈殘端，沿子宮側壁向上撕，推過闊韌帶無血管區，使子宮進一步下降，輸尿管進一步遠離創緣，減少損傷。

e.打開前后腹膜反折，緊貼宮頸繞行充分剪開闊韌帶后葉，包括松解子宮峽部筋膜組織，可以使子宮下降至陰道口附近，使非脫垂子宮經陰道切除變得更加簡單、安全、合理可行。

f.對大子宮不能下降者，采取將宮頸對半切開至子宮體或切除宮頸。挖出肌瘤或將宮體、瘤體呈楔狀一塊塊切除，減少了子宮體積，最終達到能翻出子宮切除之。

g.將圓韌帶及卵巢固有韌帶的殘端縫合于陰道殘端兩側，使陰道向上提升，減少陰道頂端脫垂的可能性。

總之，本資料顯示改良TVH對非脫垂子宮是安全可行的，其成功關鍵在于選擇合適患者及熟練掌握手術方法。此手術不增加醫療費用，住院時間短，不需要昂貴的醫療設備，適合基層醫院開展。

參考文獻

[1] 謝慶煌、柳小春，經陰道子宮系列手術圖譜。北京人民軍醫出版社。2008.42.43