3例PCI術后發生支架內血栓患者原因分析與護理

徐蓉

【中圖分類號】R364.1+5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0154-01

經皮冠狀動脈介入治療（ percutaneous coronary intervention，PCI）是血運重建安全有效的方法之一，它能降低經皮冠狀動脈腔內成形術（ percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）術后再狹窄、急性閉塞等。但支架內血栓（stent thrombosis，sT）是PCI術少見而嚴重的并發癥之一，可引起嚴重的心臟事件，文獻報道支架內血栓發生率1-3%【1】，死亡率高達20-25%【2】。現總結我院2013年1-12月支架內血栓發生情況并分析如下。

1.一般資料2013年1-12月，我院共完成PCI術350例，其中男性208例，女性142例，年齡42～75歲，發生支架內血栓3例，其中1例患者為亞急性支架內血栓，2例患者為晚期支架內血栓。3例均合并高血壓病，合并糖尿病1例，高脂血癥2例，吸煙2例。術后2例患者雙聯抗血小板治療12個月，1例患者服用雙聯血小板僅5個月后停止。3例患者均出現胸悶，心前區疼痛伴大汗，做冠狀動脈造影顯示支架部位血栓形成，后經血栓抽吸術后癥狀消失，TIMI達到3級，康復出院。

2.支架內血栓形成的診斷標準 2007年由美國和歐洲學者組成的學術研究聯盟提出了ST的定義及時相分期【3】，將ST分為明確的（definite）、很可能的（probable）和可能的（possible）3類。臨床上根據支架植入術后至血栓發生的時間分為4類：于支架術后24h內發生的ST稱為急性支架血栓形成；于支架術后1-30d內發生的ST稱作亞急性支架血栓形成；前述2種血栓形成也統稱為早期血栓形成。發生在術后30d-1年的血栓形成稱為晚期血栓形成；在1年后發生的血栓形成稱為極晚期血栓形成。

3.臨床表現 胸悶、胸痛、心悸，心絞痛復發伴有心電圖示 ST-T改變；全身癥狀：發熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快；胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關；心律失常：以室性心律失常為多，可伴乏力、頭暈、暈厥；低血壓和休克：疼痛期血壓下降常見，但疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmhg，反應遲鈍，煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細而快，大汗淋漓，尿量減少，甚至昏厥者，則為休克表現，主要是心源性，主要是心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致；心力衰竭：主要是急性左心衰竭，為梗死后心臟收縮力顯著減弱或不協調所致，表現呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁，嚴重者可發生肺水腫，隨后可出現右心衰竭表現如頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現；體循環栓塞：2/3的體循環栓塞為腦動脈栓塞，其余依次為外周動脈和內臟動脈栓塞。

4. 原因分析

4.1 患者因素 病變高危如左主干病變、多支病變、分叉病變、支架內再狹窄；疾病高危、危險因素多如急性冠狀動脈合征、陳舊心肌梗、合并糖尿病、高齡、吸煙等。

4.2 病變形態 研究顯示長病變、偏心病變、嚴重狹窄病變、潰瘍病變及含血栓病變支架術后的支架血栓發生率較高，另外，小血管（<2.5mm）支架術的支架血栓發生率相對較高。因此，在對小血管病變施行支架術前應充分考慮可能的風險，如支架血栓形成、急性閉塞和造影結果不理想等。血管內超聲（IVUS）顯示支架血栓主要發生在無回聲或低鈣且富含脂質和細胞成分的斑塊。

4.3 手術因素 手術操作不當，PCI術中支架釋放后擴張不充分、支架貼壁不良及明顯殘余狹窄都是造成支架內血栓形成的常見原因；另外還有置入多個冠脈支架；支架置入術后管腔形態不滿意等。

4.4 抗血小板治療中斷 新近研究發現抗血小板治療中斷是支架內血栓形成的最主要的原因【4】。因此，支架術后雙聯抗血小板治療至少12個月，過早中斷抗血小板治療，增加支架血栓風險。本研究中1例患者服用雙聯血小板僅5個月后停止。

5. 護理

5.1 嚴密觀察患者病情變化，給予心電血壓血氧監護，低流量吸氧。持續低血壓狀態或休克、缺血性心肌病、心力衰竭、及腎功能衰竭和血液系統疾患等患者具有發生支架內血栓的傾向，應該引起高度重視。如果發生支架內血栓事件，應盡早行冠脈造影及介入治療，抽吸血栓，挽救患者的生命，爭取恢復TIMI血流。積極協助醫師做好術前準備，勤詢問患者有無胸悶、心前區疼痛等不適主訴。術后及時復查心肌酶及凝血功能、心電圖等。

5.2 嚴格準確執行醫囑，按醫囑準確給予抗凝藥物，觀察抗凝藥物的效果及不良反應，經靜脈給藥要保證輸液通暢，尤其是每小時進入較少的強效抗凝藥（替羅非班），經口服給藥應做到服藥到口。有效抗凝指標是：術后24h PT要達到并維持在24s。抗凝藥物使用時注意觀察患者有無鼻出血、牙齦出血、皮下出血點、嘔吐物為深咖啡色或者血性、黑便等，一旦出現，應及時通知醫生，遵醫囑準確改變劑量，必要時停藥。準確記錄24h出入液量。嚴密觀察出入是否平衡。

綜上所述，支架內血栓形成后極易發生心肌梗死或嚴重心肌缺血，導致嚴重的心臟事件，因此早期發現和早期確診極為重要。護理人員應對PCI術后患者加強觀察，定期隨訪，一旦發現支架內血栓形成，應爭分奪秒搶救，提高患者的存活率。

參考文獻

[1] 郭志福，鄭興，秦永文.藥物洗脫支架內血栓形成研究進展[J].介入放射學雜志，2007，16（8）：568—570.

[2] 張燕，任藝虹，周超飛，等.經皮冠狀動脈介入治療術后急性、亞急性支架內血栓形成的危險因素分析[J].中國循環雜志，2013，28（1）：17—20.

[3] Gutlip DE，Windecker S，Mehran R，et al.Clinical end points in coronary stent trials： a case for standardized definition[J].Circulation，2007，115：2344—2351.

[4] D'Ascenzo F，Bollati M，Clementi F，et al.Incidence and predictors of coronary stent thrombosis： Evidence from an international collaborative meta-analysis including 30 studies，221，066 patients，and 4276 thromboses[J].Int J Cardiol，2012，167（2）：575-584.